[趣读]原发性甲状旁腺性能亢进症临床门路
原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径
,2011年版,
一、原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径标准住院流程
,一,适用对象。
第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症,ICD-10:E21.0,。
,二,诊断依据。
根据《协和内分泌代谢学》,史轶蘩主编~科学出版社~1999年~第一版,、《Williams textbook of endocrinology》,Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年~第九版,和《临床诊疗指南–内分泌学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,、《骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南》,中华医学会编著~人民卫生出版社,。
1.临床
现:骨痛、病理性骨折、结石等。
2.血总钙、游离钙和血甲状旁腺素水平升高或高钙抑制试验不被抑制。
3.可有骨骼系统,骨吸收,、泌尿系统,结石或钙化,、消化系统等表现。
4.排除家族性低尿钙性高钙血症及其他代谢性骨病。
,三,治疗
的选择。
根据《协和内分泌代谢学》,史轶蘩主编~科学出版社~1999年~第一版,、《Williams textbook of endocrinology》
,Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年~第九版,和《临床诊疗指南–内分泌学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,、《骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南》,中华医学会编著~人民卫生出版社,。
1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者首选治疗~术后酌情补充钙剂及维生素D制剂。
2.急症治疗:适用于高钙危象患者,血Ca?3.5mmol/L,。
,1,扩容、促进尿钙排泄。
,2,抑制骨吸收药物:降钙素~静脉双膦酸盐。
,3,H2受体拮抗剂~如西米替丁。
,4,纠正电解质紊乱~如低血钾。
,5,透析。
3.药物治疗适用于:
,1,病变定位不明确,
,2,无症状或症状轻微的血钙水平轻度升高,
,3,拒绝或不能耐受手术者。
使用双膦酸盐、降钙素、H2受体拮抗剂等。
,四,标准住院日为10–14天。
,五,进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:E21.0原发性甲状旁腺机能亢进症疾病编码。
2.生化检查指标符合需要住院指征:血总钙或游离钙水
平升高~或血甲状旁腺素,PTH,水平升高或不被抑制。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时~但住院期间不需要特殊处理~也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。
,六,住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
,1,血常规、尿常规、大便常规,
,2,肝肾功能、血糖、电解质、血沉,
,3,胸片、心电图、腹部B超、颈部B超、颈部及胸部,纵隔,CT,
; ,4,骨骼疼痛、骨折部位X线片
,5,多次测定血钙、磷、碱性磷酸酶~血清PTH~24小时尿钙、磷。
2. 根据患者情况可选择的检查项目:
,1,头颅、双手、骨盆及四肢长骨X线片; 胸腰椎X线片,
,2,腹平片、泌尿系统超声,
,3,甲状旁腺核素扫描、DXA测定骨密度、全身骨扫描,
,4,血清25-OH-D3、血浆游离钙、骨生化指标、血气分析,
,5,腹部CT~胰淀粉酶。
,七,治疗方案与药物选择。
1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁
亢患者首选治疗~术后根据血钙水平及骨骼系统受累情况酌情给予补充钙剂及维生素D制剂~注意监测血钙及24小时尿钙水平。
2.急症治疗:适用于高钙危象患者,血钙?3.5mmol/L,。
,1,扩容、促进尿钙排泄:
使用生理盐水补充细胞外液容量。容量补足后可同时使用速尿。注意电解质,血钾,变化和患者~尤其是老年患者的心、肾功能。
,2,骨吸收抑制剂:
双膦酸盐,静脉,和/或降钙素。
,3,透析:上述措施无效时~可选择透析。
,八,出院标准。
血钙下降。
,九,变异及原因分析。
甲状旁腺癌、合并多发性内分泌腺瘤病,MEN,、出现急性胰腺炎、肾功能减退、心律失常者不适用该路径。
二、原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径表单
适用对象:第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症(ICD-10:E21.0)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10–14 天
日期 住院第1天 住院第2天
? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房
? 完成病历书写 ? 完善入院检查项目
? 完善辅助检查 ? 继续对症支持治疗 主 ? 医师查房,初步确定诊断 ? 进行必要的相关科室会诊 要 ? 对症支持治疗 ? 住院医师完成上级医师查房记录等病诊 ? 向患者及其家属告知病情及诊治方案,签署相关知历书写 疗 情同意书、病重或病危通知书(必要时) ? 向患者及家属交待病情及其注意事项 工 ? 完成首次病程记录等病历书写 作 ? 必要时上级医师查房,明确诊断,指导治疗
? 完成医师查房记录
? 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果
长期医嘱: 长期医嘱:
? 内分泌疾病护理常规 ? 内分泌疾病护理常规
? 一/二/三级护理 ? 一/二/三级护理
? 饮食 ? 饮食
? 视病情通知病重或病危 ? 患者既往基础用药
? 记24小时出入量 ? 其他医嘱 重 ? 其他医嘱 临时医嘱: 点 临时医嘱: ? 骨骼疼痛部位/骨折部位及胸腰椎X线片 医 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 甲状旁腺放射性核素检查 嘱 ? 肝肾功能、血糖、电解质、血沉、血气分析、PTH,? 复查异常指标
25-OH-D3 ? 其他医嘱
? 胸片、心电图、腹部B超、颈部B超、颈胸部CT
? 高钙危象患者立即给予补液、速尿、降钙素,必要
时静脉双膦酸盐治疗
? 一般的高钙血症患者给予相应降钙处理
? 其他医嘱
主要? 介绍病房环境、设施和设备 ? 宣教(内分泌病知识) 护理 ? 入院护理评估 ? 观察患者病情变化 工作 ? 严密观察患者病情变化 ? 按时评估病情,相应护理到位 病情?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1.
记录 2. 2.
护士
签名
医师
签名
住院第13–14天 日期 住院第3–12天 (出院日)
? 三级医师查房 ? 上级医师查房,进行评估,确定有
? 监测血钙、磷、碱性磷酸酶,血清PTH、24小时无并发症情况,明确是否出院
尿钙、磷 ? 完成出院记录、病案首页、出院证
? 全身骨扫描、骨密度检查 明书等 主 ? 泌尿系统超声 ? 向患者交代出院后的注意事项,如:要 ? 进行除外MEN的相关筛查 返院复诊的时间、地点,发生紧急诊 ? 完善病变甲状旁腺的定位检查 情况时的处理等 疗 ? 根据体检、辅助检查,进行鉴别诊断和确定诊断 工 ? 根据其他检查结果进行鉴别诊断,判断是否合并作 其他疾病
? 对症处理,纠正脱水及电解质紊乱
? 定位诊断明确后联系外科会诊
? 完成病程记录
长期医嘱(视情况可第一天起开始治疗): 出院医嘱:
? 一/二/三级护理 ? 出院带药
? 饮食 ? 定期门诊随访
? 患者既往基础用药 ? 监测血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h
? 纠正电解质紊乱 尿Ca 重 ? 不能或拒绝手术且者内科治疗高钙血症 ? 定期复查肾功能、骨密度 点 ? 其他医嘱 医 临时医嘱: 嘱 ? 复查血常规
? 复查血生化、电解质
? 监测血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h尿Ca
? 对症支持
? 其他医嘱
? 观察患者病情变化 ? 出院带药服用指导 主要 ? 心理与生活护理 ? 特殊护理指导 护理 ? 交待常见的药物不良反应,嘱其定工作 期门诊复诊 病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1.
记录 2. 2.
护士 签名
医师 签名