臀肌挛缩症临床治疗的研究进展

臀肌挛缩症临床治疗的研究进展 臀肌挛缩症临床治疗的研究进展 【关键词】 臀肌挛缩症临床治疗的研究 臀肌挛缩症(gluteal muscle contracture，GMC)是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩，导致髋关节内收、内旋功能障碍，从而表现出特有步态和体征的临床综合征。1969年Valderrama首次，国内由马承宣等在1978年首次较系统地报道。近些年来，该病越来越受到临床医生的重视，对其治疗的研究不断深入，出现了很多新的进展。根据术前病情的评估，有人认为成年轻度挛缩症一般不需手术治疗，局部理疗按摩有一定帮助;对于3,5岁的轻症幼儿，如通过训练步态的方法不能纠正临床症状，则主张手术治疗;所有中、重度患者均应尽早手术治疗。但是，更多的人认为该病保守治疗是无效的，一经确诊需行手术治疗，以免发生继发性损害。1 非手术治疗张光铂等认为轻度的患者，对日常生活活动无影响，不一定需要手术治疗，可以采用中西医结合保守疗法。薛明新等报道12例运用理筋推拿治疗臀肌挛缩症，取得了满意的效果。贺西京等通过对210名患者研究后得出，非手术疗法治疗臀肌挛缩症有一定的疗效，主要适用于?度患者;手术治疗适用于?、?度患者，疗效满意。2 手术治疗大多数学者均认为本病一旦确诊，如无手术禁忌宜尽快手术治疗，以免继发骨关节的病变。强调应彻底松解，包括切断髂胫束、臀中肌、臀小肌、梨状肌和关节囊等，不能寄希望于术后的功能锻炼。早期很多人认为双侧臀肌挛缩症应分期手术。但是实践证明，分期手术因为术后的功能锻炼不能及时有效的开展，延长了恢复时间且严重影响了手术效果。现在都采用同期行双侧的松解手术。之前还有人认为手术以后应该卧床休息。制动两周左右再开始功能锻炼。但事实表明，术后休息时间过长，会导致手术松解的肌肉等组织再次发生挛缩黏连，会导致手术效果差，甚至较术前更严重。因此，现在大多数人认为术后应该早期开始功能锻炼，这样更有利于患者功能的恢复。2.1 麻醉的选择可以根据情况选择全麻、连硬外麻或腰麻，一般低龄儿采用全麻，而大龄儿则可以选择基础麻醉+连硬外麻。2.2 切口的选择常用的手术切口有“S”形大切口、“Z”形切口、横弧形切口、斜切口、弧形切口、直切口、沿髂嵴切口、髋关节后外侧切口及微创术式小切口等。各种切口各有优势，无论选用何种切口，只要能达到术野暴露清楚，松解彻底，效果满意就可以。蒙树岳〔1〕将小儿重度臀肌挛缩症47例94臀分为A、B、C 3组，分别做直、横、弧形、小切口松解，并对比其疗效，得出直切口能彻底松解纤维束带，术后疼痛少，符合小儿对疼痛恐惧的特性，有利于小儿臀肌挛缩术后的康复。2.3 手术方法2.3.1 挛缩组织切断术切开臀中肌表面的髂胫束，至臀大肌缘，显露股骨大转子后方的臀大肌—髂胫束下间隙，进行臀大肌“Z”形松解，并显露臀中、小肌止处及梨状肌、后关节囊，用食指作引导，以血管钳挑起逐一“Z”形松解挛缩的组织，然后向前上方松解阔筋膜张肌及其浅面臀筋膜在髂前上棘的附着部，直到松解满意。吴华等〔2〕提出白色纤维的增多则是发生挛缩的根本原因，从而引起临床症状。该手术原理设计合理。2.3.2 阔筋膜张肌腱膜转位切断一切挛缩组织后，再于髂前上棘处切断挛缩增厚的阔筋膜张肌腱膜并向下游离到大转子水平，约5,6 cm，注意检查髋关节屈曲、内收、内旋是否完全不受限，然后将回缩的臀大肌、臀中肌、臀小肌挛缩带同游离的阔筋膜张肌腱膜行端端缝合或重叠缝合。该术式有明显的优 点。2.3.3‎‎ 挛缩组织切除术在切断的基础上，横形切除约2 cm宽一段挛缩带，以免术后切断处瘢痕黏连复发。2.3.4 臀肌起点下移术采用自髂前上棘向后上止于髂后线的髂嵴切口，暴露髂嵴后，用骨膜剥离器在骨膜下剥离，使臀肌起点向远端缩移，注意臀肌起点剥离及缩移程度，以髋关节能活动正常或接近正常为宜，剥离的臀肌不缝合〔3〕。2.3.5 关节镜下汽化治疗臀肌挛缩症刘玉杰等〔4〕报道了关节镜下汽化治疗臀肌挛缩症。麻醉、消毒后取侧卧位，在大转子上方2,3 cm，转子后方挛缩带旁作5 mm切口，用剥离器在臀肌挛缩带表面与皮下筋膜组织间分离5 cm×5 cm工作腔隙插入关节镜，生理盐水充盈，距关节镜入口5 cm处做4 mm切口，放入汽化电极头，由浅入深层切开臀肌挛缩带，边切割边止血，同时活动髋关节，直到活动不受限，无弹响，无活动出血为止。贺西京等〔5〕认为对?度和?度患者该方法疗效确切，对?度患者应慎用。2.3.6 微创手术患者侧卧位，大腿内收、屈髋屈膝使臀筋膜和髂胫束位于最紧张处，标记股骨大转子以及大转子近端硬化肥厚腱索的前后缘，同时标记出大转子与坐骨结节中间坐骨神经的大致走向，于硬化腱索的后缘，将尖刀刺入皮下，探明紧张挛缩的腱索后，再将肥厚硬化的腱索逐层、连续、垂直切断，面积大时可在不同水平切断以达到松解挛缩的目的。2.3.7 椎间盘镜下组织冷融汽化治疗臀肌挛缩症在股骨大粗隆上方2,4 cm处的挛缩组织处，纵行切开皮肤及浅筋膜长 1.5 cm，置入、固定工作通道，用组织冷融汽化刀逐束逐层套钩、汽化切割挛缩 〕。2.4 松解标准在手术纤维带及部分臀肌止点，直至看到深层正常肌组织为止〔6 台上应立即检查松解效果，松解时达到以下指标: (1)在内收内旋位各10?，屈髋大于120?; (2)髋关节伸直位内收大于20?，Ober s征阴性，无弹响和弹跳; (3)交膝试验阴性，交膝稳定。