病例讨论 - 复旦大学附属中山医院呼吸科
2011年8月上海肺科学会病例讨论
病史特点:
患者,男性,77岁,退休工人。
主诉:因“胸背痛20天”入院。
现病史:患者20天前因无明显诱因下出现前胸痛 ,阵发性,刺痛,深呼吸及咳嗽加重,未重视,后胸痛好转并出现后背痛,阵发性隐痛,2天前出现晕厥,意识不清,伴恶心呕吐,无口吐白沫,后出现发热,体温未测,来我院门诊查头颅MRI示脑梗,肺CT示左肺占位,今为进一步诊治入院。病程中,无头晕头痛,无发热,无畏寒寒战,无咳嗽咳痰,无声嘶消瘦,无气急、盗汗,无痰中带血、咳粉红色泡沫痰,无夜间阵发性呼吸困难,无鼻塞、流涕,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无恶心、呕吐。
发病以来,精神可,食欲无减退,大小便正常,体重无减轻或增加。 既往史:既往有胃出血、前列腺手术史;有支气管扩张病史多年,近两年未发作。有陈旧性脑梗塞病史,无后遗症。否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病史;无高血压、心脏病、糖尿病史;无外伤、手术、输血史;否认药物、食物过敏史。按时预防接种;
个人史:出生居住于原籍,否认疫区疫水接触史,否认放射线、工业污染接触史,偶有饮酒少量,偶有吸烟少量。否认结核病人接触史,否认生食虾蟹史,否认鸟、鸽等接触史。
家族史:否认家族遗传性疾病。
体格检查:T 37.0?,P 90次/分,R 18次/分,BP 110/70mmHg。神清,呼吸平,浅表淋巴结不大,皮肤巩膜无黄染、紫绀,无皮疹,咽红。胸无畸形,呼吸运动两侧对称,叩清音,双肺呼吸音粗,未及干湿啰音,未及胸膜摩擦音。心界无扩大,心率90次/分,律齐,各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平软,肝脾肋下未及,无压痛,无移动性浊音,肠鸣音存在,约4次/分。双下肢无浮肿。 辅助检查:(2010-04-23)
【血常规】:白细胞 9.3*10^9/L,血红蛋白 80g/L,中性粒细胞% 75.4%,CRP 46.6mg/L,余正常。
【血凝+D-D二聚体定量】 0.06ug/ml。
【尿粪常规】正常。
【血气
】 均正常。
【生化】 肝肾功能、电解质、血糖、血脂正常,心肌酶正常。 【内毒素鲎试验】 阴性。
【真菌-D葡聚糖】 阴性。
【结核抗体】 弱阳性。
【PPD试验1:2000】 阴性。
【肺炎支原体抗体】 阴性。
【过敏原】 总IgE 弱阳性,余阴性。
【免疫】 梅毒抗体(TPAB)阳性,乙肝两对半、HIV阴性。
【自身抗体】 ANA、ENA、ds-DNA、ANCA 等均阴性。
【肿瘤
物】 均阴性。
【微生物】 痰培养(细菌+真菌)*3阴性,痰找抗酸杆菌*3 阴性,痰找脱落细
胞*3阴性
【心超】 1.左房增大;2.主动脉瓣钙化伴轻度反流;3.二尖瓣轻度反流;4.左室舒张功能减退。
【头颅MRI】 1.两侧反射冠区多发小缺血灶;2.老年脑改变。
左肺上叶占位,慢性炎症性改变,请进一步检查排外恶性病变。 【肺CT】
【支气管镜】:左肺上叶前段亚段阻塞,见新鲜出血,考虑新生物可能,活检并刷检。
诊治经过:入院后无明显畏寒发热,予可乐必妥抗感染治疗,后患者出现少量咯血,痰中带血为主,给予止血敏等治疗,咯血停止。
,本病史由上海市第十人民医院呼吸科提供,
讨论目的:进一步明确诊治。
讨论时间:2011年8月31日,星期三,下午2:00 讨论地点:上海市医学会,北京西路1623号,四楼多功能厅 负 责 人:王昌惠教授
主 持 人:周彩存教授
备注:
1. 胸片及CT片请在中山医院呼吸网站,www.respiration.net.cn,
首页~最新动态栏目第一条标题内下载~请各院肺科主任、学会
委员积极组织人员参加并参与讨论。
2. 本学会病例讨论得到了《中华结核和呼吸杂志》的关注~从本月
起~学会将会挑选一部分有代表性的病例讨论会相关资料以上海
市医学会肺科分会名义~以负责人单位整理资料的形式发表在该
杂志上~望负责人单位整理好病例讨论会资料~以电子邮件形式
发给白冲教授,bc7878@sohu.com,。
上海市医学会肺科学会
2011年8月4日