下腰椎不稳症的手术治疗及进展

下腰椎不稳症的手术治疗及进展 ?综述?讲座?下腰椎不稳症的手术治疗及进展张小勇(综述) 龚雏成(审校) ? 【摘要】 本文综述了下腰椎不稳症的病因和发病以及手术适应症，并重点论述了下腰椎不稳症的各种手术方式。 【关键词】 下腰椎不稳症 脊拄融合术椎弓根螺钉 下腰稚不稳主要指腰椎运动节段或脊柱功能单位(,,,;, ,病因和发病机制的研究,,,,,, ,,,,,, ,,,, ,,,)刚度的下降，使该节段活动范围超过 下腰椎不稳的病因较多，主要有创伤、感染、肿瘤、先天发正常、活动的性质也有改变，而引起相应的一系列临床表现 育缺陷、退变及医源性等因素。退变性腰椎不稳是临床下腰和潜在脊柱进行性畸形及神经损害的危险，是多种疾病所并 痛的常见原因，从其病理来看是一种自限性过程:纤维环的破存的一个病理现象,〕。是引起腰痛最常见原因之一，严重危 坏、椎间盘高度的下降、将导致周围纤维组织的增生和骨赘的害了中老年人的健康。,,,,年,,,,,,,首先提出椎体间融 形成，实现其自稳作用〔,〕。,,,,,,,,,,,,,,,,将椎间关节退变合术这一概念，并成功应用于下腰不稳症的治疗中。近年 的过程分为三个阶段，即暂时性功能丧失期、不稳定期和稳定来随着对该病研究的进一步深入，特别是在生物力学方面大 重建期。暂时性功能丧失期是指病变初期出现腰痛及功能障量实验研究下，各种先进的新方法、新技术及相关手术设备器 碍。不稳定期的病理特点为椎间盘的高度和内容物的减少;械相继开发应用，治疗效果不断提高。本文着重对下腰椎不 韧带和关节囊的松弛;关节软骨的退变;由此而引起的椎问活稳症的手术治疗及进展进行综述。 动增加和活动异常。稳定重建期是指纤维组织及骨刺围绕在 后方小关节及间盘周围，减少了椎体对另一个椎体的移动，从作者单位:徐州医学院附属医院骨科 而达到稳定。在生物力学基础上，节段性不稳定主要分为三邮 编,,,,,, 收稿日期,,,,—,,—,, 种，即滑移、旋转和屈曲状态异常倾斜活动。其中滑移不稳定别统计。 发病率为,,(,,,(,,,,,,,);混合喂养发病率为,,(,,,,结果 (,,,,,,,)人工喂养发病率为,,(,,,(,,,,,)差异有统计学,(,发病情况,,,名婴儿,岁内发病,,,例，总发病率 意义(,,,,,(,,，,,,(,,)。,,(,,,。男婴发病率为,,(,,,(,,,,,,,)，女要发病率为 ,(,不同喂养方式疾病发病情况 佝偻病发病率最高为,,(,,,(,,,,,,,)，男女发病差异无统计学意义(,,,(,,， ,,(,,,(,,,,,,,)，其次是腹泻病为,,(,,,(,,,,,,)，肺炎,,,(,,)。,,,,年,,月,,,,,年,月发病率为,,(,,, 为,(,,,(,,,,,,)，贫血为,(,, ,,(,,,,,,)。不同喂养方式(,,,,,,,);,,,,年,,月,,,,,年,月年发病率为,,(,,, 疾病发病情况，肺炎、腹泻病、贫血发病率，纯母乳喂养最低，(,,,,,,),,,,,年,,月,,,,,年,月发病率为,,(,,,(,,, 人工喂养最高，,组要儿的差异有统计学意义(,,,,,(,,、,,,)，差异无统计学意义(,,,,(,,，,,,(,,);纯母乳喂养 ,,(,,、,,(,,，,,,(,,)，见表,。 寰, 不同喂养方式蔓儿,岁内。四痔。发病情况,(,不同耍儿佝偻病发病情况 纯母乳喂养婴儿佝偻病发 佝偻病，均为纯母乳喂养者最低，人工喂养者最高，这与有关病率为,,(,,,，混合喂养为,,(,,,，人工喂养为,,(,,,。 报道一致〔,〕。未补充维生素,,和钙的，每天户外活动时间差异无统计学意义(,,—,(,,， ,,,(,,)，每天户外活动不 不足,小时，佝偻病发病率较高。因此，应加强健康教 足, ,的佝偻病发病率为,,(,,,(,,,,,,)，每天户外活动, 育，使他们认识到纯母乳喂养有经济、方便、能提高婴儿对疾,及以上的的发病率为,,(,,,(,,,,,,)，差异有统计学意义 病的抵抗力，降低疾病发生等好处。同时强调婴儿每天户外 (,,,,,(,,，,,,(,,);未补充维生素,,和钙的发病率为 活动时间应不发于,小时，多晒太阳，在妊娠后期及婴儿期及 ,,(,,,(,,,,,,);补充维生素,,和钙的发病率为,,(,,, 时补充维生素,,和钙，是降低婴儿“四病”发生率的有效方 (,,,,,,)，差异有统计学意义(,,,,,((,,，,,,(,,)。 法。,讨论 参 考文献 资料分析结果表明，我院辖区内系统管理的,,,名婴儿 〔,〕吴日勉。杨金英(婴儿不同喂养方式与“四病”财政部调查分析 肺炎、腹泻病、佝偻病、贫血总发病率,,(,,,，肺炎、腹泻病、 〔,〕(中国儿童保健杂志，,,,,，,(,):,, 万 方数据齐齐哈尔医学院学报,,,,年第,,卷第,,期又分前滑移、后滑移和前后滑移不稳定。屈曲状态异常倾斜 枚。近来有人提出改进的后路腰椎椎体间融合术，即将双侧活动则是指在屈曲状态时，椎体过度前倾。,,,,,,,将脊椎的 的整个关节突复合物切除以减少硬膜的牵拉。向两侧牵开神稳定系统分为三类，即被动系统、主动系统及中枢控制系统。 经根及硬膜囊，暴露手术节段，处理椎间盘及上下终板后置入被动系统包括椎体、小关节、关节囊、椎间盘、脊柱的韧带以及 融合器。,,，,从后路植入融合器，不但能提供腰椎生物力学被动收缩的肌肉肌腱群。主动系统包括脊柱周围的肌肉和肌 上的即刻稳定性，而且附加后外侧植骨和后路内固定系统，可键。中枢控制系统是综合主动和被动系统的信息以此来维持 以获得腰椎的四周融合。,,，,避免了腹膜后器官损伤、逆行脊柱的稳定性〔,〕。 性射精、腹膜后大血管损伤等,,，,常见的并发症，而且，,下腰椎不稳症的手术适应症 ,,，,可以通过一个手术切口，同时行椎间融合术和椎管减 ,)反复顽固性、局限性下腰痛伴或不伴神经根症状，活动 压、探查术。但是，,,，,在术中须将神经根和硬膜囊牵拉过站立时加重休息时明显减轻，经长期保守治疗无效，严重影响 中线，过度牵拉可能造成神经根和硬膜囊的损伤，而且在,, 日常生活和工作;,),,、,,，及椎间盘造影等检查发现有明 及以上节段，硬膜囊缺乏活动度和牵拉空间，故,,，,不适用显腰椎间盘、椎间关节等退变，并排除其他疾病;,),线表现: 于,,及以上的节段。,、椎体前缘有牵张性骨刺形成或椎间隙明显狭窄，,、;过伸过 ,(,(,经椎间孔腰椎椎体间融合术(,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,屈位腰椎,线片示,,,,节段前后滑移,, ,,，,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,，,,，,),,,,,等在,,,,年提出这一术,, ,,，或相邻椎体上下终板成角变化,,,。。 式。取后正中切口，暴露融合节段的椎板，外侧至横突尖，但,手术方式 保留棘上韧带、棘问韧带，常规方法行融合节段椎弓根螺钉固,(,关于脊柱融合术 定。在症状较重侧切除上位椎的整个下关节突和下位椎上关,(,(, 后外侧融合术(,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,，,,,) 采用 节突的上部，暴露前方椎间隙，注意辨认并保护神经根，用刮 自体骨的后外侧融合是临床上经常采用的一种脊柱融合技 刀、刮匙等切除及终板的去皮质，撑开椎间隙，将事先所取的术。其缺点是:,)后路融合不能去除椎间隙的异常运动，不能 碎骨 植入椎间隙前,,,部分，然后置入,,,枚融合器，松开缓解椎间盘源性疼痛。,)后外侧植骨较易吸收而融合率相对 撑开器，施行后方加压锁定融合器。,,，,从单侧椎问孔人路较低。原因与侧方沟槽内缺乏如前路椎间植骨所承受的机械 进入腰椎间隙，完成椎问盘切除、植骨、椎间融合器植入等一性应力刺激，且后路使用撑开器械内固定对后外侧融合也有 系列过程,,，,也能提供腰椎双侧的前、中柱支撑，而附加后一定的负作用;如假关节或广泛减压使关节突缺损较多时，可 外侧植骨和坚强的内固定，也可以获得腰椎的四周融合。使后外侧融合技术受到削弱，使融合效果欠佳。,)软组织的 ,,，,没有,,，,腹膜后器官损伤的风险;与,,，,相比，它不阻挡和骨皮质的存在。难于保证与横突、椎板、棘突的骨性融 需要过度牵拉神经根和硬膜囊，从而避免了过度牵拉而造成合。故,;,,,,,,,,,〔„,等认为后外侧融合通常被吸收而无必 神经损伤，而且,,，,可以适用于腰椎任何节段。另外，,,，,要。但大多数腰椎手术，如能做到植骨床去皮质充分、植骨范 术中保留了棘突、棘间、棘上韧带的完整(这些后部结构作为围大、植骨量充分、植骨床和植骨块问充填大量细碎骨块、保 椎旁肌肉的附着点)，有利于术后椎旁肌肉的早期恢复，缩短持植骨块和植骨床在压力状态下的紧密接触等相关技术，仍 了患者的恢复时间。,,，,还对既往后路手术后形成疤痕的可为后外侧骨性融合创造出一个较好的生物力学和机械环 患者有特别的优势。境，不失为一种简单有效的技术。, ,(,(,经横突间腰椎椎体融合术(,,,,,,,,, ?,(,(, 前路腰椎椎体间融合术(,,,,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,，，,，,) ,,,,,和,,,,,,,,〔,,在,,,,年首先报,,,,,,，,,，,) 自从,,,,,,,在,,,,年首先提出了前路腰 道了这一腰椎椎体间融合的新方法。患者俯卧位，在中线两椎融合术(,,，,)后，这一技术发展迅速，已被广泛应用于椎 侧约,, ,,处作纵向切口，切开腰背筋膜，钝性分离后背肌体滑脱、椎间盘退变、脊柱不稳等病症的治疗。,,，,从前方 群，适当清除横突周围软组织，打开横突间膜，用手指在椎管进入椎间隙，能更有效地撑开和恢复椎间隙高度，同时前方入 外触摸椎弓根及神经孔帮助定位孔外神经根，松解神经根与路能更彻底地清除变性的椎间盘，而且,,，,无须牵拉硬膜 横突间软组织(轻轻牵开神经根后显露椎间盘，彻底切除椎间囊和神经根，从而避免了因此而造成的神经根和硬膜囊的损 盘并处理上下终板，注意保持纤维环前方的完整，将松质骨填伤。另外，,,，,保护了椎板、小关节等腰椎后部结构的完 入椎间盘空间内，然后置入楔形椎间融合器。整。但是，前方入路常引起腹膜后器官、重要血管的损伤和逆 ,(,(,近年来还出现了一种新的腰椎椎间融合技术一,,，,行性射精等并发症，而且,,，,不能通过一个切口同时行椎 (,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,)〔卜刀,,，,通过微创技问融合术和椎管减压、探查术。 术，经患者腰椎的侧方进入椎间隙清除变性的椎间盘组织，植,(,(,后路腰椎椎体间融合术(,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,, 入融合器。与传统的腰椎椎间融合术(,,，,、,,，,、,,，,)比,,,,,,，,,，,) 这一经典术式由,,,,,,,在,,世纪,,年代 较，因为其采用的是微刨技术，所以对腰背肌肉和软组织的损提出。取后正中切口，仔细解剖软组织至双侧棘突基部，显露 害，减少了由此造成的慢性腰痛， 大大缩短了患者的恢复时包括手术节段上下的棘突，切除椎板及关节突充分减压，小心 间;而且其保留了腰椎后方的结构，对腰椎的稳定性破坏最牵开材つ壹吧窬 恿讲嗲谐 宋 凡?宄 兴韬恕??小，也不存在术中牵拉损伤神经根和硬膜囊的风险。虽然对骨板。撑开椎间隙后，分别从两侧置入,枚填充自体骨的椎间 ,,，,手术疗效确定还需步长期的随访研究，但是短期的临床融合器。如仅有单侧病变，可行后路斜向单侧置人单枚融合 疗效令人鼓舞。器，行患侧单椎板及关节突切除后，斜向置入椎问融合器, ,(, 关于脊柱融合中椎弓根螺钉内固定的应用 从,,,— 万 方数据,,,,自,,年代首创椎间融合后，至今已有,,多年，由于当 材料有很大的强度，在,,,,,的静态压力和,百万次,,,,,时没有椎弓根螺钉系统固定，融合率很低，容易引起椎间隙塌 的循环压力下都不会碎裂，故在,,,,内骨质重建时，,,,,陷和假关节形成。自从椎弓根钉系统固定技术与椎体间植骨 材料的,,,,能提供很好的支撑作用，维持椎间干扰，故有利融合相结合后融合率明显提高口〕。,,,,,,,,,等对其,,,,, 于术后影像学的评估〔,„,。而碳纤维,,,,虽具有与终板相近,,,,年所有腰椎滑脱不稳行脊柱融合手术的患者行回顾性 的弹性模量和,线可透性，但其强度较,,,,材料,,,,差，研究发现:行脊柱融合手术配合使用内固定器械不管是椎弓 存在碳纤维脱落的现象。故我们建议采用,,,,材料,,,,根螺钉系统、哈氏棒还是鲁氏棒都能大大提高融合率〔,〕。结 进行椎体间融合。合以往的文献分析认为后路椎体间融合配合使用椎弓根螺钉 ,(,人工腰椎间盘的应用 椎问融合术虽然取得了一定的系统固定的优点在于:,)后路椎体间融合手术时脊柱后方稳 疗效，但融合术后可引起相邻节段的退变加重和不稳定。为定结构如椎板、关节突关节和韧带等被破坏导致术后脊柱功 了解决融合术后出现的椎间关节不稳定，由此不少学者研究能单位稳定性尤其是屈曲稳定性降低，以至植骨块和,,,,松 和开发人工椎问盘以替代退变或摘除的椎间盘。旨在既能恢动滑出，联合使用椎弓根螺钉系统固定可显著增加脊柱功能 复或维持椎间隙的高度并能重建腰椎的稳定性，又能保留椎单位的刚度，尤其是屈曲稳定性，从而有效防止术后植骨块及 间运动功能，最大限度的模仿腰椎的正常形态。对于年轻的,,,,松动滑出。,)植骨块和,,,,可使脊柱前中柱稳定性提 节段性的腰椎不稳的患者，可以考虑实施人工腰椎间盘置换高，椎弓根螺钉系统固定可使脊柱后柱稳定性提高，所以两者 术。,,,,,,,,,型是目前应用最广的一种假体。,,,,年,,,,—联合使用可获得前、中、后三柱良好稳定性，最符合,,,,,,三 ,,,,〔,,,报道了多中心的回顾资料，应用,,,,,,,,,型人工腰椎柱理论，能协同提供真正意义上的三维固定。从而提供了良好 间盘,,例，,,,患者术前下腰痛。的初稳定，有利于椎间的骨融合。,)单独使用自体骼骨或 ,,,,,时产生的应力遮挡效应使得脊柱轴向负荷集中于骼骨 下腰椎不稳症系骨科常见病，相当一部分病人需要手术块及,,,,与终板的接触面，过大的应力可导致术后内植物下 治疗，其手术方法是多样的，尤其椎体间融合术的适应症以及沉，椎体塌陷及假关节形成。联合应用椎弓根螺钉系统固定 手术方式的选择仍没有一个明确的标准，也缺乏科学性较强可分散经过骼骨块及,,,,的应力，使其受正常应力刺激，既 的长期随访资料，导致临床应用有一定的盲目性。但总的来有利于骨融合，又不致下沉、松动。,)联合应用椎弓根螺钉系 说，手术选择尽量达到以下要求:,)手术入路简单， 术野显露统固定可撑开椎间隙有助于滑脱椎体的复位、植骨床的准备 好，并可同时兼顾椎管减压。,)易于恢复椎间高度。,)对椎和恢复椎间孔的高度，间接解决了神经压迫。,)联合应用椎 体结构破坏较少。,)附加内固定方便，稳定性可靠。,)侵犯弓根螺钉系统固定可行轴向加压，可使椎体终板与植骨块之 脊髓和重要器官的风险小。综上所述，,，。，,、,，。,,和，,，,间紧密接触，利于骨融合〔,””〕。 可认为是较好的手术方式，但目前对，,，,的研究较少，能否,(,关于生物材料在椎体间融合术中的应用 椎体间融合 通过横突闻人路置入融合器及附加经皮关节突椎弓根螺钉固器来源于,,,,,构思的金属笼(,,,,)并且在马的颈椎融 定目前也未见报道，也无大量临床资料证明其术后融合率以合中获得成功。其工作原理基于“撑开一压缩”理论的基础 及并发症发生情况，因此，加强对其基础及临床的研究。，,，,上，由于,,,,对椎间隙具有撑开作用，使椎问盘的纤维环( 会有很好的应用前景。前、后纵韧带均处于张力状态，后者及肌肉的动态收缩与垂直 参考文献的自身体重又对融合器产生压缩作，从而起到稳定融合的作 〔,〕杨惠林，唐天驷整理(腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要 〔,〕(中华外科杂志，,,,,(,,(,):,,一,,用。,,,,年,,,,,与,,,,,,,合作制作了应用于人体的,,, 〔,〕,,,,,,, ,，,,,, ,，,,,, ,，,, ,,(,,,,,;,,,,,, ,, ,,,,,, ,,—融合器。随后,,,,技术不断发展，并对脊柱融合产生了深远 ,,,,,,,,,〔,〕(,,,,,,,,,，,,,,，,,(,,):,,,—,,,的影响。 ，,〕侯树勋(脊柱外科学〔,〕(北京:人民军医出版社，,,,,:,,, 目前应用于临床的,,,,种类众多。就材料而言可分为金 〔,〕 ,;,,,,,,,,,,，,,,,,,,，,,,,,,,,,，,, ,,(,,,,,,,;,,,,,,,—属和非金属。金属材料,,,,包括不锈钢、钛，非金属材料 ,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,包括:碳纤维、聚醚醚酮(,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,, (;,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,)〔,〕(,,,,,，,,,,，,,(,,):,,,—,,,,,,,)，高分子材料及可吸收材料等。金属材料,,,,硬度 〔,〕,,,,,,,, ,,，,,,,,,,,,, ,(，,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,大，能够提供很好的支撑作用，但其弹性模量远大于终板的弹 ,,,,,,〔,〕(,,,,,，,,,,，,,，,,,—,,性模量，造成应力集中，导致骨吸收、椎体塌陷及,,,,移位。 〔,〕,,,,,,,,，,,,, ,,，,,,,,,,, ,,(,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,;,,,另.