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*第三十二章卵巢肿瘤梁志清SouthWesthospitalO&G**了解：卵巢肿瘤组织学分类。理解： 卵巢恶性肿瘤的转移途径。 卵巢原发性恶性肿瘤的分期 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断：子宫内膜异位症、盆腔结缔组织炎、结核性腹膜炎、生殖道以外的肿瘤、转移性卵巢肿瘤。教学目标与要求***掌握： 卵巢良性肿瘤的临床表现及并发症:(蒂扭转、感染、破裂、恶性变）。 卵巢恶性肿瘤的临床表现。 卵巢肿瘤的辅助诊断方法：B超、肿瘤标志物、腹腔镜检查、放射学诊断、细胞学检查。 原发性卵巢肿瘤的治疗原则教学目标与要求**重点与难点重点：卵巢恶性肿瘤的临床表现和治疗原则难点：卵巢恶性肿瘤的分期、鉴别诊断。教学目标与要求** 卵巢肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一，占女性生殖器恶性肿瘤发病率的第三位，卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤首位。 卵巢肿瘤组织学类型最多 良性恶性交界性均可发生 早期症状极其隐蔽，不易早期发现，恶性肿瘤一经发现，往往处于晚期。 5年生存率20-30%卵巢肿瘤概论**生殖上皮性索间质细胞参考P7-8P15-16卵巢肿瘤概论**卵巢肿瘤组织学分类 上皮性肿瘤50-70%（浆液性、黏液性等） 性索间质肿瘤5%（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等） 生殖细胞肿瘤20-30%（畸胎瘤、无性细胞瘤等） 转移性肿瘤5-10%（库肯勃瘤）卵巢肿瘤概论****** 颗粒细胞-间质细胞肿瘤 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤-纤维瘤 支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤) 两性母细胞瘤此类肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤性索间质肿瘤卵巢肿瘤概论****组织学分级参照细胞分化程度而分为3级： G1级：为高度分化 G2级：为中度分化 G3级：为低度分化卵巢肿瘤概论**恶性肿瘤的转移途径 直接蔓延及腹腔种植 淋巴道转移 沿着卵巢血管的走行 从卵巢门淋巴管达髂内、外淋巴结 沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结卵巢肿瘤概论**卵巢癌FIGO和TNM分期卵巢肿瘤概论**Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢卵巢肿瘤概论**Ⅱ期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散卵巢肿瘤概论**Ⅲ期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔外腹膜转移和（或）局部淋巴结转移Ⅳ期：超出腹腔外的远处转移卵巢肿瘤概论**临床表现 卵巢良性肿瘤 症状不明显 腹胀 压迫症状卵巢肿瘤概论** 卵巢恶性肿瘤 腹胀 腹部肿块 腹水（症状轻重取决于①肿瘤大小、位置、侵犯临近器官的程度②肿瘤的组织学类型③有无并发症）临床表现卵巢肿瘤概论**并发症 蒂扭转 急腹症， 中等大小，瘤蒂长，重心偏向一侧的肿瘤。 患者有急性腹痛，恶心，呕吐， 处理一经确诊尽快手术。 扭转的蒂包括：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管卵巢肿瘤概论** 破裂外伤或自发，腹痛，妇检，处理(3%) 感染发热，腹痛，先抗感染，然后手术。 恶变生长迅速，双侧，一旦确诊恶变，尽快手术。并发症卵巢肿瘤概论** 基本诊断 病史、症状、妇科检查、体检。 特殊检查 影像学检查（超声检查、X线、CT等） 肿瘤标志物（CA125、AFP、HCG、E2等） 腹腔镜检查 细胞学检查诊断卵巢肿瘤概论**诊断 盆腔肿块是否来自卵巢？ 卵巢肿块是肿瘤还是瘤变？ 卵巢肿瘤性质是良性还是恶性？ 肿瘤的可能病理类型？ 恶性肿瘤的临床分期？卵巢肿瘤概论**鉴别诊断卵巢肿瘤概论**卵巢良性肿瘤的鉴别诊断1．卵巢瘤样病变--滤泡或黄体囊肿2．输卵管卵巢囊肿3．子宫肌瘤4.妊娠子宫5．充盈膀胱6．腹水鉴别诊断卵巢肿瘤概论**大量腹水肝病、心脏病史平卧呈蛙状腹叩诊腹部中间呈鼓音，两侧浊音移动性浊音（+）不规则液暗无占位性病变巨大卵巢囊肿过去有肿物史腹部中间隆起中间呈浊音，两侧鼓音移动性浊音（-）圆球形液暗边界整齐、光滑大量腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别诊断卵巢肿瘤概论**鉴别诊断卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断1.子宫内膜异位症2.结核性腹膜炎3.转移性肿瘤4.生殖道以外的肿瘤 5.盆腔结缔组织炎卵巢肿瘤概论**预后卵巢肿瘤概论**预后卵巢肿瘤概论**随访与监测 随访时间随访内容术后第1年：每3月1次第2年后：每4～6月1次5年后：每年1次 临床症状、体征、全身及盆腔检查 B超、CT、MRI 肿瘤标志物卵巢肿瘤概论**预防 高危因素的预防 开展普查普治 早期发现及处理 严密随访高危人群卵巢实性肿块卵巢囊肿直径＞8cm青春期前或绝经后期囊肿持续存在超过2个月卵巢肿瘤概论**卵巢上皮性肿瘤(epithelialovariantumor)卵巢上皮性肿瘤**概述 最常见的卵巢肿瘤 最常见的是囊腺瘤 发病年龄多为30～60岁 主要包括浆液性、黏液性 有良性、交界性和恶性之分卵巢上皮性肿瘤**卵巢上皮性肿瘤**相关因素 已明确的高危因素遗传因素和家族因素BRCA1、BRCA2未产、不孕、初潮早、绝经迟 可能有关的因素社会环境、激素替代疗法、接触滑石粉等 可能保护因素妊娠哺乳口服避孕药卵巢上皮性肿瘤**浆液性囊腺瘤serouscystadenoma 常见。占卵巢良性肿瘤的25％ 多为单侧，表面光滑，囊性，囊内充满淡黄色清澈液体。 镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮卵巢上皮性肿瘤**交界性浆液性囊腺瘤borderlineserouscystadenoma 中等大小，多为双侧。乳头状生长在囊内较少。 镜下上皮复层不超过三层，无间质浸润。 5年存活率达90％以上。卵巢上皮性肿瘤**浆液性囊腺癌serouscystadenocarcinoma 最常见的卵巢恶性肿瘤 多为双侧，体积较大,囊实性。 切面多房，腔内充满乳头。 镜下见囊壁上皮明显增生，复层排列，一般在4～5层以上。 细胞异型明显,并向间质浸润。 5年存活率20～30％卵巢上皮性肿瘤**粘液性囊腺瘤mucinouscystadenoma 常见，占卵巢良性肿瘤的20％ 多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，体积较大或巨大。 切面为多房，囊腔内充满胶冻样粘液。 镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮,可见杯状细胞及嗜银细胞。卵巢上皮性肿瘤**交界性粘液性囊腺瘤borderlinemucinouscystadenoma 切面囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小，质软。 镜下见上皮不超过三层，细胞轻度异型 无间质浸润。卵巢上皮性肿瘤**卵巢上皮性肿瘤粘液性囊腺癌mucinouscystadenocarcinoma 多为单侧，瘤体较大 囊壁可见乳头或实质区，囊实性 镜下见腺体密集，间质较少 细胞明显异型，并有间质浸润 5年存活率40～50％**卵巢内膜样肿瘤endometrioidtumor 良性瘤较少见。 恶性多为单侧，中等大小，囊性或实性，有乳头生长。5年存活率40～50％卵巢上皮性肿瘤**治疗 良性肿瘤：确诊后应手术治疗 交界性肿瘤：主要采用手术治疗 年轻希望保留生育功能的Ⅰ期患者可保留正常的子宫和对侧卵巢。 晚期：治疗方法同晚期卵巢癌 恶性肿瘤：治疗原则是手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。卵巢上皮性肿瘤**恶性肿瘤的手术治疗 全面确定分期手术：早期（FIGOⅠ、Ⅱ期）卵巢上皮性癌 肿瘤细胞减灭术：晚期卵巢癌 保留生育功能的手术 年轻，渴望生育 ⅠA期 细胞分化好（G1） 对侧卵巢外观正常 有随诊条件卵巢上皮性肿瘤**化学药物治疗 为主要的辅助治疗，联合化疗 除经过全面准确的手术分期、G1的ⅠA和ⅠB期患者不需化疗外，其他患者均需化疗。 化疗药物： 铂类　顺铂，卡铂 烷化剂　环磷酰胺异环磷酰胺噻替哌 抗肿瘤植物成分长春新硷,紫杉醇等 途径:静脉,或静脉加腹腔 疗程:6-8个疗程卵巢上皮性肿瘤**化学药物治疗卵巢上皮性肿瘤**卵巢非上皮性肿瘤卵巢非上皮性肿瘤**概述 常见的卵巢非上皮性肿瘤有生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤及转移性肿瘤。 恶性非上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的10％卵巢非上皮性肿瘤**卵巢生殖细胞肿瘤ovariangermcelltumor卵巢非上皮性肿瘤**卵巢生殖细胞肿瘤 成熟畸胎瘤（良性）腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨骼卵巢甲状腺肿--分泌甲状腺素--甲亢 未成熟畸胎瘤（恶性）主要为原始神经组织;再次手术有恶性程度逆转现象卵巢非上皮性肿瘤**卵巢生殖细胞肿瘤 无性细胞瘤 为中度恶性的实性肿瘤。 好发于青春期及生育期妇女 圆形或卵圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。 对放疗敏感卵巢非上皮性肿瘤**卵巢生殖细胞肿瘤 内胚窦瘤 较罕见，恶性程度高 多见于儿童及年轻妇女 多为单侧，肿瘤大，圆形或卵圆形 血清中AFP高 对化疗敏感卵巢非上皮性肿瘤**卵巢性索间质肿瘤ovariansexcordtumor卵巢非上皮性肿瘤**卵巢性索间质肿瘤 颗粒细胞瘤 低度恶性肿瘤 可发生任何年龄,高峰45～55岁 多为单侧，圆形或椭圆形 肿瘤能分泌雌激素卵巢非上皮性肿瘤**卵巢性索间质肿瘤 卵泡膜细胞瘤 常与颗粒细胞瘤并存 有内分泌功能 良性多为单侧，圆形或卵圆形或分叶状 切面为实性，灰白色卵巢非上皮性肿瘤**卵巢性索间质肿瘤 纤维瘤：Meigssyndrome:常伴胸腹水 支持细胞-间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤） 含血性浆液和粘液体，具男性化作用 少数无内分泌功能，雌激素升高呈现女性化卵巢非上皮性肿瘤**卵巢非上皮性肿瘤**卵巢转移性肿瘤 乳腺，肠，胃，生殖道，泌尿道 Krukenbergtumor:原发部位为胃肠道，双侧性，多伴腹水，可见印戒细胞卵巢非上皮性肿瘤** 对卵巢上皮癌治疗目标：*早期争取治愈；晚期控制复发，延长生存期。*主要的治疗方式:手术+化疗（紫杉醇和铂类药物的联合化疗） 卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗的目标：治愈*主要的治疗方式：手术+化疗（PEB/PVB）*保留生育功能是该类肿瘤治疗的原则。 性索间质性肿瘤的目标：治愈*主要的治疗手段:手术，*对年轻的早期患者可实施单侧卵巢切除术，保留生育功能。*对发生转移的患者还没确定最佳的治疗。卵巢肿瘤治疗目的和原则**小结掌握： 卵巢良性肿瘤的临床表现及并发症:(蒂扭转、感染、破裂、恶性变）。 卵巢恶性肿瘤的临床表现。 卵巢肿瘤的辅助诊断方法：B超、肿瘤标志物、腹腔镜检查、放射学诊断、细胞学检查。 原发性卵巢肿瘤的治疗原则** 患者，女，65岁，因“腹胀20天，发现盆腔包块2天”收住院。入院查体：一般情况较差，心、肺（-），腹部膨隆，移动性浊音（+），无明显压痛、反跳痛。妇科查体：外阴发育正常，阴道通畅，子宫前位，萎缩，盆腔内扪及一约15cm直径大小的包块，实性，边界欠清，活动差，无压痛。三合诊：子宫直肠陷凹扪及结节感、质硬。B超：左侧附件区一8.8cm×8cm×7.6cm包块，右侧附件区一6.8cm×5.3cm×4.6cm包块，实性，其内血流丰富，RI=0.28，腹腔内大量液体。问：1为明确诊断，进一步需做哪些检查？2如何治疗？思考题** 病例：女，16岁，下腹部隐痛一周，B超提示右卵巢有12cm×10cm×8cm的囊实性肿瘤，有中等量腹水，血AFP>500ng/ml。 问题： 1、该患者的诊断可能是什么？2、该患者该如何治疗？** 患者58岁，绝经4年，近半年不规则阴道出血2次，妇检，宫颈光滑，子宫正常大小，右附件区可及7cm×6cm×5cm的实性肿物，阴道涂片有雌激素影响，诊刮内膜病理为增生期内膜，患者最可能的诊断是：Ａ、子宫内膜癌B、内胚窦瘤C、颗粒细胞瘤D、更年期功血E、卵巢纤维瘤**关于卵巢肿瘤，哪些回答是错误的？A、卵巢肿瘤恶变率高，一经确诊应尽快手术；B、卵巢瘤样病变不是肿瘤，不需手术；C、梅格斯综合征是伴有胸腹水的卵巢实性肿瘤，恶性程度很高；D、库肯勃瘤的原发部位在胃肠道，预后不好；E、卵巢恶性肿瘤中，上皮性肿瘤占多数；** 患者32岁，今晨起床后，突感右下腹疼痛，伴恶心、呕吐，妇检，子宫正常大小，右附件区可及10cm×8cm×7cm的囊性肿物，张力大，右侧宫角有压痛 问题：1、该患者最可能的诊断是什么？2、处理方案是什么？3、处理时需要注意哪些？**ThanksforYourAttention第七版《妇产科学》配套主编：乐杰谢幸林仲秋苟文丽狄文*THANKSFORYOURATTENTION**