压疮的护理

压疮的护理 摘要:综述压疮的预防和护理方法,先介绍压疮的分期及危险因素,进而提出对压疮进行护理和管理.包括压疮的评估预防创面的护理及压疮的护理管理和教育，为压疮的预防和临床护理提供系统的理论指导。 关键词:压疮 危险因素 创面 护理 压疮(Pressure ulcer)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织的持续缺血缺氧及营养缺乏,致使皮肤失去正常功能而引起的软组织破损和坏死[1]。压疮是长期卧床患者皮肤出现的最严重的问。文献报到，每年约有六万人死于压疮合并症，而美国仅1999年就有超过100万人患有压疮，压疮已成为普遍关注的健康问题。压疮不仅增加患者的痛苦和经济负担，造成医疗资源的浪费，而且影响疾病的恢复。预防和治疗压疮一直是临床护理中的一大课题，是护理工作和管理水平的一项重要敏感指标[2]。 1、压疮的分期 NPAP综合了Shea[3]和Langemo[4]的压疮分期，提出了经典的四度压疮分期[5],描述如下: 一期:皮肤完整，与身体邻近或对称部位相比，可出现皮肤温度、硬度、感觉等改变，肤色浅者表现为局部持续红斑，肤色深者表现为局部持续发红或发紫。 二期: 表皮、真皮或包括两者在内的部分皮肤破损，溃疡表浅，出现皮肤磨损、水泡和凹坑。 三期: 全层皮肤破损，皮下组织受损或坏死，可延及但不穿透皮下筋膜，表现为较深的凹坑，可伴有邻近组织的损害。 四期: 全层皮肤破损，深度组织坏死，肌肉、骨或肌腱、关节或关节囊等支持性结构受损，可出现临近组织破坏和窦道形成 。 2、压疮的危险因素 根据压疮形成的经典学说，压力和组织的耐受性两个因素共同决定压疮的形成，患者的移动度、活动度、感知觉可影响压力对组织的损害程度，而侵渍、摩擦力和剪切力等外在因素及营养状况、年龄、组织灌注状况等患者内在因素可影响组织耐受性[6]。 国内外有关压疮的研究也一致认为压疮的发生与压力、潮湿、营养、年龄等因素相关，其中压力是压疮形成最主要的原因[7]，单位面积承受的压力越大，组织发生压疮所需的时间越短持续受压3,4小时就可以引起组织不可逆的坏死[8]。而压力主要有垂直压力、摩擦力和剪切力。 大量研究证实，缺血后的再灌注机制在压疮的形成中扮演了重要角色。对于完全卧床的患者减少局部皮肤受压并不能完全避免所有压疮的发生，反复短时间的低压也可形成压疮，只有合理的避免长期受压才能有效预防压疮[9][10]。压疮的形成还与感知觉缺失和移动度受损有关，由于患者缺乏对压力的感知与表述和自主缓解压力的能力，促成了压力对组织的损害，多见于脊柱损伤、脊髓脊膜突出、痛决消失以及失语的患者。此类患者由于感觉缺失及表达能力消失，无法 识别和消除潜在压疮危险，主要所体位限制和医疗器械压迫;同时，此类患者对照护者依赖性大，因而护理不当和预防疏忽更易导致压疮出现。在繁重科室工作中“护理不当和预防疏忽”是出现压疮的重要诱因之一[11]。而在ICU等危重科室，患者往往还存在多种因素，如营养不良、皮肤侵渍、摩擦力等。也有研究表明，ICU 患者发生压疮还与其住院天数有关。 皮肤潮湿及排泄物对皮肤的刺激导致皮肤酸碱度的改变使表皮保护能力下降时，易导致压疮的发生;体温升高导致代谢及矫形器械使用不当致使肢体体液循环受阻时，也易导致压疮的发生。 3、压疮的护理 3(1 压疮的危险评估 危险评估所压疮护理的重要环节，利于发现高危人群以实施针对性的护理预防。欧洲压疮顾问小组指出压疮危险评估应包括患者的皮肤状况、移动度、营养状况和一般健康状况[12]。而我们现在临床护理任务繁重，压疮的早期评估常被忽略，有必要发展简便客观的评估工具，近年研究趋势表明，综合了Waterlow量表[13]及Braden量表[14]的经典压疮危险评估量表(Risk Assessment Scale RAS)[15]因其科学有效且预测性好已经成为压疮危险评估的主要内容。其它如Braden评分法及Norton评分法也所临床压疮危险评估的常用方法。 3(2 压疮的护理预防 有效的压疮预防可大大减少患者痛苦、节约医疗护理资源并具有显著的社会效益和经济效益。全体护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高是防治压疮的基础。而预防压疮主要在于加强支持疗法和健康教育以消除压疮的诱发因素。压疮患者预防的综合性护理措施应包括营养支持、避免局部长期受压、适当按摩受压部位、保持皮肤清洁干燥及正确使用石膏绷带夹板的固定，并且做好健康宣教等。国内外对压疮的预防主要包括减少外力的不良损害及提高组织耐受力两个方面。 间歇性的解除压力是有效预防压疮的关键，定时翻身是缓解局部压力的主要措施，翻身频率根据患者的病情和舒适需要决定[16]。危重症患者改变体位必须以保证血液动力学和呼吸处于平稳状态为前提。研究表明，采用仰卧位身体向左或向右倾斜20,30?与仰卧位交替的方法翻身对预防早期压疮明显有效[17]。而在某些护理任务繁重或压疮高发的科室可用翻身钟等工具来取定时定体位的方法翻身，有效减轻局部组织受压降低压疮发生的同时节约护理资源。将足跟抬离床面可预防足跟压疮，但需要进行间歇性还原以防骶尾部产生剪切力损伤。长期坐轮椅的患者应教会其每个小时做撑起运动或经常挪动臀部。避免剪切力和摩擦力可随床头抬高角度增大而增加，因而抬高床头需要控制在30?以内。 病情危重的患者常因疾病限制而无法翻身，可根据患者危险分级、舒适度需要和对装置的耐受性选择减压装置。AHCRP综合各类文献报道，提出气垫和水垫的减压效果最佳，气垫床可以有效减小严重受压部位的平均压强峰值、全身平均压强及严重受压部位面积大小[18]。泡沫塑料垫有局部升温效应，可加快组织代谢而加重组织缺氧而不利于压疮的预防。聚合凝胶垫具有接触面压力小、均匀分 布承重和利于皮肤散热的优点，在手术压疮预防中应用较广。Silver wood报道骨科手术后患者使用凝胶垫后足跟压疮发生率显著降低。也有学者提出用充水手套预防足跟压疮，但缺乏有效的依据。国内的研究者提出石蜡能较长时间保持热能，可促进血液循环和淋巴循环，进而提出以石蜡疗法预防压疮。Mclord发现使用自动翻身功能的气流床无法减轻患者的枕部压疮，反而会增加剪切力和摩擦力，故而患者病情允许时仍需每2,4小时进行人工翻身。 保护和增加组织耐受性主要包括皮肤护理和营养支持。长期坐轮椅的患者应注意观察患者的肢体功能及循环状态、轮椅垫的位置和清洁，大小便失禁患者在清洁会阴及肛周后需涂护肤霜加强保护。而患者的营养状况对压疮的发生和愈合有重要影响，长期卧床患者病情允许时，应给予高蛋白、高纤维素、高钙及高热量饮食，同时多进食精氨酸、维生素A、维生素C、锌等具有预防压疮和促进压疮愈合作用的食物。 3(3 压疮的创面护理 早期发现的轻度压疮可经加强预防、纠正危险因素、增强机体保护因素予以纠正和消除，一旦出现皮肤破损形成体表创面就需要启动创面护理程序，根据创面的特点进行护理干预。完整的创面管理应包括皮肤损伤因素的评估和预防、疼痛的评估和预防、感染和交叉感染的危险的评估和预防、创面的评估和记录、敷料的选择、创面护理效果的监测与评价。 3(3(1 创面的评估和记录 正确、有效、及时的创面评估和记录可为创面护理提供依据。NPUAP等权威机构提供了的评估方法和标准，以保证评估的准确性和客观性[19]。压疮的创面评估应包括发生部位、分期、范围和深度、创面基底情况、分泌物和气味、有无窦道和瘘管、创面边缘组织和周围皮肤情况、使用的敷料类型等。创面评估后需记录的内容有创面类型、部位、尺寸、周围皮肤情况、渗出液的特点、特殊气味、感染征象、疼痛程度、皮肤过敏征象等。 3(3(2 创面的护理 创面的护理需及时、有效，以清除坏死组织、清洁创面、预防感染及促进创面修复为主。 研究报道发现，仅出现表皮破损或水泡者，应保护皮肤而不是去除残留表皮。针对深度溃疡期压疮应清除溃疡面上坏死组织，根据溃疡面的特点选择不同的清创方式，包括普通外科清创、自溶清创、保守性锐器清创及自溶联合锐器清创等。而巨大压疮应在改善营养及控制感染后进行皮瓣移植，包括带肌皮瓣移植、肌皮瓣移植、V-Y臀部筋膜皮瓣修复骶尾部等，针对四期压疮可考虑取封闭式负压引流术。 生理盐水可有效清洁创面，应尽量避免使用抗生素，如有必须需进行细菌培养，进行针对性选择。近年有研究报道认为消毒药对渗出液和坏死组织多的部位显效极微，反之会造成组织损害而无助于创口的愈合[20][21]。 国内研究者研究证实黑木耳深层发酵提取液与二甲基丙烯酰配伍湿敷治疗二、三期压疮具有非常满意的疗效。碘伏与麝香痔疮膏联用在防治创面继发感染 的同时还能促进组织修复和细胞再生。TDP照射压疮创面能促进局部血液循环，加快静脉回流，增强新陈代谢和白细胞的吞噬功能，对促进压疮创面的愈合具有良好效果。氧疗能缓解压疮局部组织缺氧，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织有氧代谢，使皮肤毛细血管扩张，促进局部血液循环，从而抑制厌氧菌的生长，加速创面愈合。对于二期以上的压疮，湿润环境可以促进生长因子的释放，刺激细胞增植，加快表皮迁移速度，使白细胞功能增加从而促进创面的愈合。密闭的环境能有效隔绝外界细菌的侵入，防止感染创面细菌传播而导致的交叉感染。针对部同时期的创面选择不同的敷料，根据部同的敷料特性采用不同剂型的敷料联合使用，达到最佳治疗效果，从而促进创面愈合。 3(4 压疮的护理管理 压疮是评价管理水平的重要敏感指标之一，加强压疮的管理监控不仅能减少压疮的发生，还能提高护理管理质量。护理部应指导各护理单位应用各种评分评估表，规范化评估压疮，充分调动护理工作者的主观能动性及创造性，建立健全压疮上报制度及会诊制度，建立访视体系等。 3(5 压疮的教育 EPUAP提出有必要对医务人员、患者及其家属、照顾者进行压疮预防和处理的持续教育和培训，而全面的压疮教育应包括压疮的病因病理、危险因素、分期、创面愈合过程及促进愈合的护理措施、营养支持原则、个体化的皮肤护理方法、创面清洁和感染控制原则、手术后体位护理、特殊床垫和减压产品的选择、外在物理机械环境对压疮的影响、压疮管理策略、压疮的记录和监测等[22][23]。 4 小结 综合国内外文献报道，压疮的护理研究以高危人群的评估和预防为主及压疮创面的处理为主，压疮创面的处理是近年研究的热点。客观的说，准确及时的护理能预防绝大多数的压疮，但并不是所有的压疮窦可以预防。压疮的预防和护理仍然是困扰医疗护理的一大难题。 参考文献: [1] 李小寒，尚少梅.基础护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006:81. 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