下肢深静脉栓塞的治疗新进展

下肢深静脉栓塞的治疗新进展 《按摩与康复医学》2011年5月第2卷第5期(总17期) ChineseManipulation&RehabilitationMedicine.May2011,Vo1.2,No.5 下肢深静脉栓塞的治疗新进展 陈允周李保林喻永新李杰华肖彦 广东省广州市正骨医院(510045) 关键词深静脉栓塞,下肢治疗新进展 深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT)是指 血液在深静脉内不正常地凝结,阻塞管腔,导致静脉 回流障碍,常继发于创伤或手术的静脉血栓性疾病, 是外科临床特别是骨科临床最常见的并发症,可造 成下肢血流障碍和静脉瓣膜功能不全,且可能发生 急性肺栓塞危及患者生命.具有随着年龄的增加,其 发病率明显升高,Hansson报告累计发病率随年龄 的增长而增加,50岁男性的发病率为0.5%,80岁为 3.8%.而骨关节手术最高可达48%一61%不等.DVT 的治疗方法多样,临床上常见的有抗凝,溶栓,下腔 静脉滤器置人术及手术治疗等,各治疗方法均应用 广泛,但也存在一些问: 1抗凝药物的应用 抗凝药物为临床上治疗深静脉血栓的基本用 药,可单独应用,也可配合手术介入治疗深静脉血 栓.临床常用的有华法林,低分子量肝素等. 1.1华法林华法林为香豆素抗凝剂,是临床上最 长应用的抗凝药之一,其要影响外源性凝血系统,与 维生素K竞争羧化酶,使凝血因子?,?,?,x合 成过程中的谷氨酸2羧基化受抑制,这些维生素K 依赖性凝血因子合成显着减少,从而发挥抗凝作用, 因其为口服药物,使用方便,便于携带,而临床应用 广泛.美国胸科医师学会(AccP)发布的抗凝和溶栓 指南(AC—CP-7)明确指出,对于深静脉血栓(DVT)的 患者,应尽早抗凝治疗,推荐在整个治疗过程中,使 项目来源:越秀区科学技术局科技计划项目,编号:2009一WS-O13 【2】CookTM,ProthemeRT,HandelJM.Tetanus:areviewof thelitera2ture【J】.BritishJournalofAnaesthesia,2001;87 (3):477,87 【3】李小寒,尚少梅.基础护理学[MI.4版.北京:人民卫生出版 社,2006,278. 【4]巩玉秀.护理行为完善护理记录【J].中国护理管理, 2003;3(1):25 用维生素K拮抗剂(华法林),杨成奎【?】在治疗原发病 的基础上加用华法林治疗27例下肢静脉血栓患者, 6例痊愈,总有效率为74%,仅有l例出现鼻出血. 在治疗过程中,第1个月内每周测国际标准化率 (INR)1次,之后每月复查1次,根据其数值调整华法 林的用量.但目前对华法林的起始剂量还没有循证 医学来证明,各指南也没有明确的规定,临床医生大 多是以个人的临床经验来指导用药量.因此临需要 频繁监测INR以调整剂量.由于出院病人监测INR 较为困难,因此其使用范围受到限制. 1.2低分子肝素20世纪60年代,普通肝素 (standardheparin,SH)已成功的用于预防和治疗深 度静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE),也曾应用于 治疗急性缺血I生卒中.随着研究的不断深入,其出血 及其诱导的血小板减少等副作用也显现出来,20世 纪80年代初,从普通肝素中分离出了低分子量肝素 片段(1owmolecularweightheparin,LMWH),低分子 肝素是普通肝素的短链剂,它通过与抗凝血酶?结 合而发挥其抗凝作用,但不能同时结合凝血酶,因此 不能加强抗凝血酶?抗凝血酶的作用,仅保留抗凝 血因子Xa的作用.相对于普通肝素,低分子肝素 (LMWH)具有显着的特点包括:?抗FXa作用强,抗 FIIa作用弱,较少与血浆蛋白结合,生物利用度接近 90%,结果预测性更好.?严重出血并发症较少,较 安全.?无须常规监测.在(大多数欧洲国家以及加 【5】冯莉.饮酒时间对破伤风抗毒素皮试影响的临床观察【J】. 护理研究,2007;46(9):816. 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Stasson等人【4】发现,当以等量的抗FIIa活性给药时, LMWH的抗血栓作用比普通以等量的抗FXa活性 给药时,LMWH的抗血栓作用比普通肝素弱,说明 抗FIIa活性和抗FXa活性都与溶血栓有关,因此其 机理有待于进一步研究.临床应用低分子肝素时,仍 存在一定的问题需要解决:(1)如何确定临床预防深 部静脉血栓的正确剂量,在很多的实验中,过度出血 现象经常被观测到嘲.因为体外的抗凝活性难以确定 合适的临床剂量.再者由于LMWH较未分级肝素具 有较高的生物利用度.(2)出血的副反应,特别是皮 下注射时,由于其抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓 作用及皮下注射后局部浓度高有关,皮下出血几乎 不可避免.(3)众多LMWH类产品不能交替使用, KakkarandMurray[6j发现,使用一种抗Xa因子活性 标示量为7500IU的产品用于预防血栓,使用的剂量 是安全有效的,另一种同样标示量的产品使用相同 的剂量,几乎一半的病人过度出血,直至减少到 2500IU才是安全的.(4)低分子量肝素主要通过肾 脏途径清除,肾功能衰竭的病人低分子量肝素生物 半寿期延长,长时间应用会产生蓄积而增加出血的 风险.过量使用时,鱼精蛋白只能部分中和低分子量 肝素的抗凝活性. 2溶栓药物的应用 深静脉血栓(DVT)的溶栓治疗包括经外周静脉 给药和经导管直接给药.经外周静脉给药进行溶栓 治疗仅能使1/3,2/3的患者血栓溶解,持续24h或 更长时间的溶栓治疗常致广泛的出血并发症发生. 而且理论上纤溶药物不能溶解超过72h的陈旧血 栓,经外周静脉给药溶栓,对血流完全阻断的DVT 效果明显不如部分阻塞的深静脉血栓,美国斯坦相大学的COON等于1994年发表了具有里程碑意义 的研究结果,21例髂股静脉血栓病人采用导管介入 溶栓治疗,达到了令人满意的效果,72%的血栓完全 溶解[8J.最常用的溶栓药物为尿激酶,它使纤溶酶原 转化为纤溶酶,激活纤溶,使血栓溶解.李洪艳[91用小 剂量尿激酶经患肢足背静脉滴人并踝部加压方法溶 栓,治疗36例DVT患者,痊愈12例,显效18例,有 效4例,无效2例,总有效率达94.4%.关于溶栓药 物的使用剂量,尚无定论,张精勇等【01应用尿激酶治 疗下肢深静脉血栓形成110例,结果显示:尿激酶每 日用量在3O万I1左右时,量效关系比较满意,老加 尿激酶用量并不能明显提高血栓溶解率,增加每日 尿激酶给药频率,可以提高血栓溶解率.临床医生大 多根据自己的经验用药,如若用药不完全,凝结的栓 子脱落,随血液循环,反而增加肺动脉栓塞的风险. 溶栓治疗,还存在相当多的争论:(1)在溶栓治疗中, 是否应完全溶解血栓以及与相关症状缓解的关系尚 无定论.(2)溶栓是否能减少瓣膜损伤,从而使静脉 血栓形成综合征减轻还未达到共识.(3)溶栓的成功 依赖于血栓内与纤维蛋白溶解酶原相结合的纤维蛋 白的数量,即与血栓形成的时间长短有关.(4)发生 较重的中央型血栓及混合型血栓时,下肢深静脉闭 塞,药物不能达到血栓内,效果欠佳,不适合单纯溶 栓治疗. 3下腔静脉滤器的应用 静脉血栓栓塞性疾病发病率和死亡率均较高, 肺动脉栓塞是静脉血栓栓塞性疾病最常见的致死原 因.约51%,71%肺栓塞栓子来自下肢深静脉[11】,下肢 深静脉血栓栓子脱落可致肺动脉栓塞(PE),特别是 手术取栓过程中栓子容易脱落形成肺动脉栓塞,且 需要掌握手术时机.下腔静脉滤器在下肢深静脉 血栓形成(DVT)的治疗中可预防肺动脉栓塞,下腔静 脉滤器本身对DVT无治疗作用,意义在于对深静脉 血栓治疗中阻止脱落的血栓发生PE,国外已普遍应 用,国外大宗病例回顾性表明:放置VCF可以 使PE发生率下降到0%一6%,而致病性PE发生率 仅为O.7%,4.0%t31.2006年,Looby等【报道147例 下腔静脉滤器(GTF)植入的患者,平均随访8.2个月, 仅1例患者再发PE(0.68%);在计划回收的45名患 者中,回收成功率为80%,但其安全性仍存质疑【15, 61 .随着时间的延长,放置处静脉血栓形成再发率明 显增多,且处理棘手.放置临时陛滤器需要导管或导 丝及鞘与滤器相连并留置于体外,患者不适当的活 动容易引起滤器移位,且需要2次手术取出,经济花 费大,且操作比较困难.存在的缺点也较明显,例如: VCF打开不全或折断,脱离,倾斜,放置处血栓形成 等.直径小于4mm的微小血栓仍可以通过滤器导致 肺栓塞.吴庆华认为下腔静脉滤器置人术对大 多数患者不是必需的,国内目前下腔静脉滤器的应 用指征过宽,首先,严格的抗凝治疗可以有效的降低 肺栓塞的发病率,患者若在急性期绝对卧床治疗,则 《按摩与康复医学》2011年5月第2卷第5期(总l7期) ChineseManipulation&RehabilitationMedicine.M.dy2011,Vo1.2,No.5 在住院期间和短期随访(1,3个月)过程中,无致命陛 肺栓塞发生,有临床症状的肺栓塞发病率也很低.因 此,一些学者认为,无论手术取栓或非手术溶栓治疗 均可不常规放置下腔静脉滤器. 4手术治疗 手术可以尽早去除血栓,使血流恢复通畅,避免 静脉瓣膜遭受血栓机化的破坏,维持下肢深静脉的 正常功能,并去除了血栓块从根本上预防肺动脉栓 塞的发生.同时能够缓解小腿腓肠肌的急性水肿,可 避免腓肠肌泵功能衰退,减少深静脉血栓形成后综 合征的发生.手术取栓主要是用于中央型和混合型, 即血栓发生于或累及髂股静脉,下肢深静脉血栓合 并患肢动脉供血障碍,即发生"股青肿"等症状时,危 及肢体生存,静脉内大量血栓不可能靠药物溶解,且 静脉内持续的高张力会导致纤维蛋白渗入组织而造 成日后肢体淋巴水肿,此时手术常成为首选.Juhan 通过观察因急性髂股静脉血栓而急性手术取栓早期 髂股静脉血栓的77条肢体,认为:早期血栓形成的 患者经积极手术取栓能改善静脉通畅性,可以减少 静脉返流和血栓形成后遗症,积极尽量早的静脉取 栓术有良好的近远期效果,是急性髂股静脉血栓首 选的治疗方法【堋.卞栋?通过观察74例急性下肢深 静脉血栓形成fDVrr)患者药物间接导向溶栓和手术 取栓的疗效,得出:手术取栓23例,临床治愈率为 93.3%,显效率为6.7%;药物溶栓组5l例,临床治愈 率为23.5%,显效率为41.2%,证实:急性期DVT患 者,手术效果优于药物溶栓.但手术时机的选择,目 前仍存在争议,通常认为下肢静脉血栓急性发作,病 期在72h以内,一般不超过7d的早期病人适用于手 术治疗.病期短者术中见血栓呈糊状,易碎;病程稍 长者血栓呈条形,表面光滑,与静脉壁无粘连,易被 取出.原则上尽早手术,具体期限存在争议,一般3, 5天,有病程超过7d,血栓可能与血管壁粘连,多不 适于手术治疗,血栓形成10d后,血栓机化并和血管 壁粘连,已无手术的必要[201.黄厚珍通过动物模型发 现,成栓后4d,血栓开始机化,6d后血栓已与血管壁 融合[21】,故多数学者主张溶栓在3d内进行.郭劲松 等[221认为时间并不是唯一的决定因素,在给予有力 的抗凝,溶栓前提下,许多患者手术后还是可以取得 明显疗效的,术前可以通过血管造影来判断有无取 栓指征.他对一组病史10d以上下肢深静脉血栓形 成(LEDVT)13例,经抗凝,溶栓血管造影证实有手术 指征,术后取得良好效果. 5弹力袜及弹力绷带等的物理防治 经典的Virchow理论认为,静脉壁损伤,静脉血 流滞缓,血液高凝状态等3个因素是DVT的主要病 因.弹力袜及弹力绷带等在预防髋部骨折术后深 静脉血栓上具有一定的价值,原理为:通过收缩小腿 肌肉对血管腔的加压[241,从而使下肢浅静脉血液向 深静脉回流,以有效地缓解或改善下肢静脉和静脉 瓣膜所承受的压力,使静脉功能不全的临床症状得 到明显的改善.潘晓云等[251报道抗血栓压力袜可增 强瓣膜功能,阻止组织因子释放,从而减少血液瘀 滞,使血栓形成机会减少.徐坤等对140例高龄患 者术后预防下肢静脉血栓的应用研究中发现,术前 开始应用抗血栓弹力袜及间歇压力泵者,深静脉血 栓的发生率为2.9%,术后常规护理者DVT的发生 率为14-3%. 6中医药治疗深静脉血栓的探讨 深静脉血栓属中医学"脉痹","血瘀证","瘀血 流注","股肿"等范畴,深静脉血栓是一个动态形成 的过程,祖国传统医学的辩证施治理论,在治疗深静 脉血栓时,可采用分期防治,可随时调整用药,具有 灵活性;又因中药的安全性特点,在调整方药及剂量 时,能够避免出血的风险,因此在治疗深静脉血栓上 具有独特的优势.深静脉血栓在中医,基本辨证属 "气滞血瘀",特别是下肢骨折术后,患者因疼痛,肢 体活动减少等造成血流缓慢,瘀血阻滞经脉,血行不 畅,气滞血瘀,不通则痛,故有肢体疼痛,瘀血留于皮 下则肢体肿胀.因老年患者多伴气虚,气为血之帅, 气虚无力推动血液运行,更进一步加重局部血瘀,故 老年患者多见.根据辨证,当以活血化瘀为基本治 法,兼以补益气血,行气止痛为法. 6.1辨证施治辨证施治为中医学的精髓,能根据 病人的具体临床表现,遣方用药,具有针对性.但临 床上辨证分型尚无定论,各临床医生依靠自己的临 床经验分型,未形成统一模式.尚德俊闭将下肢深静 脉血栓形成分为湿热下注型,血瘀湿重型及脾肾阳 虚型等三型,陈光等又将其分为湿热下注型,寒湿 瘀阻型及气虚血瘀型.还有王菊凤等分为肝郁火旺, 瘀血阻络型及脾虚湿蕴,瘀血阻络型.各医家对证型 的理解不同,处方用药也是千差万别,因而限制了临 床推广应用. 6.2中医分期治疗1982年奚九一提出"分期辨 证"的思想,分为急性期,亚急性期及慢l生期.赵兆琳 等【嚣】总结其诊治经验,提出分急性期:血热邪盛,治 疗以祛邪为先,用清营凉血祛瘀法,方用奚氏清营化 瘀冲剂外敷患肢;亚急性期:病程超过1个月,辨证 《按摩与康复医学》2011年5月第2卷第5期(总17期) ChineseManipulation&RehabilitationMedicine.May2011,Vo1.2,No.5 血热瘀滞型,治疗同急性期;慢性期:气虚血瘀湿滞, 治以益气通脉祛湿,用益气通脉片治疗.分期治疗符 合现代医学对深静脉血栓的分型,具有方便临床应 用的优势,然而中医分期尚不精确,如何界定三期尚 存争议,是依据中医特色,还是按照现代医学分期尚 存疑问,韩冰[291等以7天为一观察周期,<7天,给予 清热利湿,活血通络治疗;?8天,给予益气活血,温 经通络治疗. 6-3传统方剂如桃红四物汤,血府逐瘀汤等已广 泛应用于临床,且效果确切.蒋晓伟[3o1等应用桃红四 物汤,对照低分子肝素,预防人工膝关节置换术后 DVT的临床观察,结论:单独应用桃红四物汤防治 TKR术后DVT可获得与西药低分子肝素钙近似的 疗效,且能获得更少的术后出血量.谢清波等【31】报道 血府逐瘀汤内服治疗DVT患者,疗效显着,无1例 出现切口及内脏出血,心肾功能衰竭等并发症. 6.4现代中药制剂根据传统中医理论,利用现代 科技制成的中药制剂丰富了下肢深静脉血栓的治 疗.中医药在处方用药上具有灵活性,可以根据病情 变化随时调整用药,且能降低出血的风险,王厚花I321 曾报道红花注射液用于AHA术后预防DVT形成, 其抗凝作用强,可抑制血小板增加,改善微循环,降 低纤维蛋白的含量,提高纤维蛋白溶解活性,从而起 到预防DVT的形成,在观察的426例患者中,DVT 形成者为5例,经治疗后均康复而无阻肺动脉栓塞 的发生. 6.5中医手法配合功能锻炼骨科术后患者,由于 疼痛等原因,长期卧床,特别是年龄大的患者,髂静 脉和下肢静脉回流受阻,导致血流缓慢,发生DVT 的风险增大,术后肢体主动活动有益于下肢静脉回 流,可防止下肢DVT形成.术后早期由于髋,膝关节 的活动,特别是主动活动会导致患者骶或膝关节疼 痛,无力,置换关节不稳定,脱位,从而诱发或加重伤 口内出血等风险,主要以足踝主动运动为主,足踝的 主,被动运动及深呼吸训练能有效地加快股静脉回 流速度,尤其是由踝关节跖屈和背伸,足内,外翻组 合而成的足踝"环转"运动,可使股静脉血流峰速度 增加69.3%,平均速度增加69.1%,显着高于应用压 力为200mmHg的足底静脉泵时股静脉血流峰速度 及平均速度『33】. 中医手法按摩等康复疗法,具有理气活血,通经 活络,缓解痉挛,促进血液循环的作用[341.可以推动 下肢肌肉间静脉窦大量停滞的血液向心脏回流,还 可以通过按摩手法治疗激活受损下肢周围神经系统 的正常功能,促进受伤血管内皮的快速愈合,同时伤 肢内环境的稳定,减少了对中枢神经系统的不良刺 激,降低了因机体应激而产生的血液的高凝状态.同 目前比较流行的足底静脉泵(VFP),间歇充气加压装 置(IPC)及逐级加压弹性袜(GCS)等机械预防相 比,具有操作简单,医疗成本低,随时治疗等有点,阴 彦林等人[351采用环抱捏挤按摩法预防骨科大手术后 下肢深静脉血栓形成30例患者,无一例出现DVT. 目前中医手法及主动功能锻炼仍主要用于深静 脉血栓轻症及患者病情稳定期,对于急性深静脉血 栓及危重病人则有加重瘀肿及形成肺动脉栓子等风 险.中医中药治疗DVT时,仍需要克服辨证不统一, 主观性强,处方用药千差万别,不宜推广的局限.目 前关于如何对深静脉血栓形成进行中医辨证施治, 尚未统一,需要进一步探讨. 参考文献 【1】杨成奎.华法林治疗下肢深静脉血栓27例疗效观察.医护 论坛,2009;12(36):188 【2】郭天明,刘克,郑钦洪,李振鹏,庄桂炉.低分子肝素治疗 下肢手术后深静脉血栓形成的疗效.医学临床研究, 2007;(6):921—922等 [3】谢继青,梁爱君,于燕莉,袁成.生色底物法测定低分子肝 素钠注射液特效[J1.解放军药学,2003,(3) [4]StassonJM,ThrombHaemost1993;(69):454 [5】ThrombosisandHaemostasis-FKSchattauerVerlagsgesell scllschaft.GmbH(Stu-ttgart).1988;60(1):I-7 [6】KakkarVV,MurrayWJGEfficacyandsafetyoflow— 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摘要神经根型颈椎病是颈椎病中最常见的类型,目前的治疗方法有两大类:非手术 疗法和手术疗法.当前的 治疗原则是以保守治疗为主,严格掌握手术治疗的适应症. 关键词颈椎病神经根型治疗综述 颈椎病是因颈椎间盘退行性病变所致的失稳和 压迫邻近组织而引起的一系列症状和体征的总称, 颈椎病中最常见的类型是神经根型颈椎病,约占颈 椎病总发病人数的50%一60%. 神经根型颈椎病的诊断要点:1.与病变节段相 一 致的根性症状与体征;2.压颈试验或臂丛牵拉试 验阳性;3.影像学所见与临床表现一致;4.痛点封闭 33:5l0-514 [14】LoobyS,GivenMF,GeogheganT.eta1.Gunthertulipre- trievableinferior-venacavalfilters:indications.efficacy,re- trieva1.andcomplications.CardiovascInterventRadiol, 2007;30(11:59-65 【15】CrochetDP,StoraO,FerryD,eta1.VenaTeeh-LGMfiher:long termresultofaproep-ectivestudy.Radiology,1993;188: 857—860 【16]AthanasoulisCA,kaufmanJA,HalpemEF,eta1.Inferiorve- nacavalfihers:Reviewo--fa26一yearsingle—centerClinical experience.Radiolgy,2000;216:54-66 【17】吴庆华.努力提高下肢静脉疾病的诊治水平[J】.中华普通 外科杂志.2004.19(5):261—262 [18】JuhanCM,AlimYS,BarthelemyPJ.eta1.Laterresultsof iliofemoralven-ousthrombectomy[J】.JVaseSurg,1997 ,25(3)417-422 【19]卞栋.急性下肢深静脉血栓形成74例治疗分析.解剖与 临床,2010;15(2):114,116 [14】SakuraiT,MakiA,NishikimiN.Thetreatmentofchoice 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