床脑梗塞护理查房

脑梗塞护理查房内二科查房目的： 1.学习脑梗塞疾病的相关知识。 2.讨论脑梗塞病人的护理知识。 3.讨论护理措施制定的是否全面，得当。主要内容：4.健康教育1.疾病相关知识2.病例汇报3.护理问题及护理措施什么是‘脑梗塞’？脑梗塞（脑梗、缺血性脑卒中）是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗塞的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗塞占全部脑卒中的80%。与其相关性较大的几个疾病是：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。脑梗塞的临床现： 本病好发于50-60岁以上中老年人。病前可有头昏，头痛，肢体麻木，无力等前驱症状，约有¼的患者曾有TIA史。多在安静休息或睡眠时发病。常见的临床表现：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗塞的病因： 脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化。 脑栓塞病因：1.心源性约占60%～75%,常见病因为慢性心房颤动2.非心源性如动脉粥样硬化斑块脱落，肺静脉血栓或凝块，骨折或手术时脂肪栓和气栓，血管内治疗时血凝块或血栓脱落等；3.来源不明约30%的脑栓塞不能明确原因。知识：基本资料： 患者姓名：唐世荣 性别：男性 年龄：74岁 职业：农民 主述：因反复右上腹痛2+月，自行入院。 入院日期：2015年4月18日 入院体查：T36.7℃，P85次/分，R21次/分，BP139/81mmHg，发育正常，精神欠佳，营养好，体型肥胖，神志清楚，查体合作，听力明显下降，吐词清，全身皮肤无黄染及出血点，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，胸对称，双肺肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲征±。四肢肌力肌张力正常。治疗上予以护心，扩管，解痉止痛，护肾等对症支持治疗。 既往史：“高血压”史10年，04-18到04-1904-25因反复右上腹痛2+月入院。无明显气促，夜间呼吸困难，难入睡。胆汁酸:25.8μmol/L尿素:10.27mmol/L尿酸:579.55μmol/L肌酐:373μmol/LC反应蛋白:40.8mg/L血细胞沉降率:120mm/hN-末端脑钠肽前体:10740.00pg/ml中性粒细胞百分比:74%血红蛋白:70g/L红细胞数目:2.5x10^12/L红细胞压积:23%。予以护心(单硝酸异山梨酯)，扩管（丹参），解痉止痛(间苯三酚，胆石利通片)，护肾（金水宝胶囊），记24小时尿量等对症支持治疗。腹痛较前好转，稍有呃逆，夜间入睡呼吸较前好转04-20到04-24复查血液尿素:8.64mmol/L尿酸:509.76μmol/L肌酐:307μmol/LC反应蛋白:31mg/L总二氧化碳:17.8mmol/LN-末端脑钠肽前体:18223.00pg/ml。下午14点30分时做彩超时突发出现胸闷，失语，急送回病房，查心电图不排除急性心肌梗塞，予以告病危，上心电监护，上氧，卧床休息及扩冠（硝酸甘油）治疗04-2604-2704-28患者已能说话，吐词欠清，肌钙蛋白定量:0.04ug/l。治疗上予以抗凝（辛伐他汀，低分子肝素钠），抗血小板聚集（拜阿司匹林，氯吡格雷），护脑（脑活素），扩冠（硝酸甘油，二丁钙）等对症支持治疗。患者能说话，神志清楚，吐词欠清，嘴角歪斜，伸舌右偏，左上肢肌力3级，左下肢肌力4+级，复查心肌酶正常，D-二聚体:1.89ug/ml肌钙蛋白量:0.52ug/l。患者症状同前，未诉特殊不适，小便偶有失禁诊疗计划 遵医嘱予以一级护理，低盐低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息，拜阿司匹林，氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝。硝酸甘油护心，扩管，降压等对症支持治疗。临床医学肌力分为6个等级0级：肢体完全瘫痪，不能做任何自由运动； 1级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动； 2级：肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力； 3级：肢体能克服地心引力抬离床面，但不能对抗阻力； 4级：能对抗较大阻力，但比正常者弱； 5级：正常肌力，运动自如。04-18(1)04-18(2)04-1804-1904-2404-281.脑梗塞2.急性心肌梗死，冠心病心功能III级3.心衰4.高血压2级极高危组5.胆石症并胆囊炎6.痛风并痛风性肾病慢性肾功能不全肾性贫血1.有窒息的危险与清理呼吸道低效有关护理措施： 1.抬高患者床头30°，有利于改善呼吸 2.评估患者痰液粘稠度，量及性质，定时予翻身拍背 3.必要时吸痰护理2.营养失调低于机体需要量——与脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关护理措施： 1）定期评估患者的吞咽障碍程度。 2）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物。 3）按照患者的吞咽困难，告知家属患者予流质饮食，如牛奶，米糊等。少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食。 4）必要时予鼻饲置管。 5）保持口腔清洁，每日2次口腔护理。 6）遵医嘱静脉内补充营养3.皮肤完整性受损的危险 护理措施： 1.加强营养。 2.翻身拍背，两小时辅助翻身一次。 3.加强皮肤交接班。 4.保持床单位干净整洁，随脏随换。 5保持全身皮肤干爽，涂抹爽身粉。护理措施： 1.体贴、关心、尊重病人，避免挫伤病人自尊心的言行；当病人进行尝试和获得成功时给予表扬。 2.鼓励家属多与患者交流，使用简短的句子，一次问一个问题。4.语言沟通障碍与大脑语言中枢受损有关5.躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关护理措施： 1.准确评估病人患肢的活动能力。 2.以按摩和被动运动为主，预防关节挛缩、变形及废用性肌萎缩。 按摩应以轻柔缓慢的手法进行。②经常翻身：如教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移动，将健手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身；6.潜在并发症：心脏骤停，心源性休克 护理措施： 1）严密观察心电监护、生命体征的变化 2）密切监测病情变化，遵医嘱定时监测心功能、血气分析、肾功能、血常规、血电解质等。 3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物。 4）准备好急救药物及设备，床头备吸痰装置。7.潜在并发症：出血，与患者应用溶栓药物，抗凝药物（辛伐他汀，低分子肝素钠）等有关。 护理措施： 1.告知病人不能用手挖鼻。 2.慢动作活动； 3.将危险物品不能放在病人能接触的地方（如水果刀、指甲剪等），防止碰伤、划伤等； 4.饮食以流质，半流质，软食为主，忌坚硬、油炸类食物； 5.观察病情变化：①观察口腔、皮肤黏膜等处有无出血倾向；②观察大小便情况，注意内脏有无出血；③观察有无恶心、呕吐、头痛等脑出血症状；如有异常，立即通知医生进行处理。 6.有创伤性操作后，按压穿刺部位5分钟以上。健康宣教饮食指导用药指导生活指导1饮食指导1.脑梗塞低盐低脂饮食2.心衰心肌梗塞，冠心病心功能II级低盐低脂，高维生素，禁进食过饱3.胆石症并胆囊炎多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品4.痛风并痛风性肾病慢性肾功能不全肾性贫血优质低蛋白低嘌呤饮食1.患者需低热量、低嘌呤、低盐低脂，高纤维，优质低蛋白饮食。2.患者目前吞咽困难，容易呛咳，进食以流质，半流质为主（如牛奶，高营养迷糊，果汁，肉汤，蛋汤等）。 可吃的低嘌呤食物 ●主食类：米（大米、玉米、小米、糯米等）、麦（大麦、小麦、燕麦、荠麦、麦片等）、面类制品（精白粉、富强粉、面条、玉米面、馒头、面包、饼干、蛋糕）、苏打饼干、黄油小点心、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯（土豆）、甘薯、山芋、冬粉、荸荠等。 ●奶类：鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、麦乳精、奶粉、冰淇淋等。 ●蔬菜类：白菜、卷心菜、莴苣菜（莴笋）、苋菜、雪里红、茼蒿菜、芹菜、芥菜叶、水瓮菜、韭菜、韭黄、蕃茄、茄子、瓜类（黄瓜、冬瓜、丝瓜、南瓜、胡瓜、苦瓜等）、萝卜（包括胡萝卜、萝卜干等）、甘蓝、甘蓝菜、葫芦、青椒、洋葱、葱、蒜、蒜头、姜、木耳、榨菜、辣椒、泡菜、咸菜等。 ●肉类与蛋类：鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、猪血、鸭血、鸡血、鹅血等。 ●水果类：苹果、香蕉、红枣、黑枣、梨、芒果、橘子、橙、柠檬、莲、葡萄、石榴、桃、枇杷、菠萝、桃子、李子、金柑、西瓜、宝瓜、木瓜、乳香瓜、葡萄干、龙眼干。 ●饮料：苏打水、可乐、汽水、矿泉水、茶、果汁、咖啡、麦乳精、巧克力、可可、果冻等。 ●其它：黄油小点心、西红柿酱、花生酱、果酱、酱油、冬瓜糖、蜂蜜。油脂类（瓜子、植物油、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子）、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、动物胶或琼脂制的点心及调味品。禁忌的高嘌呤食物●豆类及蔬菜类：黄豆、扁豆。紫菜、香菇。●肉类：肝（猪肝、牛肝、鸡肝、鸭肝、鹅肝）、肠（猪肠、牛肠、鸡肠、鸭肠、鹅肠）、心（猪心、牛心、鸡心、鸭心、鹅心）、肚与胃（猪肝、牛肝、鸡胃、鸭胃、鹅胃）、肾（猪肾、牛肾）、肺、脑、胰、肉脯、浓肉汁、肉馅等。●水产类：鱼类（鱼皮、鱼卵、鱼干、沙丁鱼、风尾鱼、鲭鱼、鲢鱼、乌鱼、鲨鱼、带鱼、吻仔鱼、海鳗、扁鱼干、鲳鱼）、贝壳类（蛤蜊、牡蛎、蛤子、蚝、淡菜、干贝）、虾类（草虾、金勾虾、小虾、虾米）、海参。●其它：酵母粉、各种酒类（尤其是啤酒患有痛风的人最好不要食用海鲜、啤酒和火锅汤。2用药指导根据患者家属需要和理解能力的不同，对患者家属有针对性的进行合理用药指导。1.服用降压药(硝苯地平缓释片，特拉唑嗪，依拉普利)时，要按时服药，不可自行多服，停药、换药，必须在医师的指导下更换药物。多监测血压的变化。2.因患者有皮下注射低分子肝素钠，同时服用拜阿司匹林，辛伐他汀，氯吡格雷抗凝药物。所以要密切注意观察有无皮肤粘膜及消化道出血倾向，如皮肤无明原因出现斑点、牙龈易出血或黑色便等，应立即告知医师。如有创伤性操作（如皮下，静脉注射等），应延迟按压时间。3.呋塞米为强效利尿剂，要特别观察患者尿量的变化，注意检查电解质。 硝酸甘油注射液，适应症为用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。 【不良反应】在用药过程中可能会出现头痛和恶心，其它可能出现的副作用有低血压、心动过速、干呕、出汗、忧虑、坐立不安、肌肉震颤、胸骨后不适、心悸、眩晕和腹痛，也可出现异常的心动过缓。 【注意事项】在使用本品输注的过程中必须密切注意患者的脉搏和血压。甲状腺功能低下、严重肝病或肾病，低体温和营养不良的患者应慎用本品。药物一经开启应立即使用，不要用任何丢弃的药物。静脉使用本品时须采用避光措施。用药指导2生活指导 1.患者肢体活动受限，长期卧床，加强皮肤护理尤为重要。每2h定时翻身一次，并对受压部位做轻度按摩，涂抹爽身粉。患者有小便失禁，床褥要保持平整、干燥、无渣屑，及时更换弄脏的康复垫和尿不湿。早晚给病人进行床上抹浴。搬动病人时，应将病人抬离床面，不可拖拉，以免擦破皮肤。 2.病人卧床休息期间，为防止足下垂，肢体应保持功能位。发病2周后，病情好转，即可做肢体功能锻炼，给予左侧瘫痪肢体被动运动及按摩。开始可每日2次，每次15～20min。以后逐渐增加运动次数及时间，待功能有所恢复，再进行肢体的主动运动、床上活动、床下活动等，循序渐进地促进肢体功能恢复。 3.患者进食少，运动少，肠蠕动少，容易引起便秘，连续3天未解大便可算便秘，帮助患者按摩腹部顺时针方向轻柔按摩腹部，增强肠蠕动，必要时使用缓泻剂。3补充内容有受伤的危险：与意识障碍有关预期目标：患者住院期间无再次受伤护理措施： 1.在床头挂醒目标识予以提醒，防止病人坠床。 2.加强对病人的看护，加护床头栏。翻身时动作轻柔，避免拖拉动作。 3指导家属做好陪护，注意安全防止意外发生。 4.转移周围的危险物品，必要时使用约束带予以保护 5.做好心理护理，保持患者情绪稳定 评价：患者住院期间没有发生再次受伤情况活动无耐力：与肢体偏瘫，营养不足有关预期目标：病人能够保持最佳活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。护理措施： 1、在急性期，鼓励病人充分卧床休息。 2.协助患者生活护理（如辅助做口腔护理，早晚抹浴等），病情许可后，尽早辅助其进行肢体康复锻炼。 3.加强营养，必要时行胃管鼻饲饮食。 评价:患者病情不稳定，医嘱予禁食，活动水平难以上升疼痛：与心肌缺血、缺氧有关 预期目标：疼痛情况得到缓解。护理措施： 1.患者绝对卧床休息，持续给氧。严密观察心电监护，观察心律有无变化。 2.患者喂食禁过饱，禁食油腻食物 3.保持大便通畅，必要时给予缓泻剂 4.遵医嘱予以硝酸甘油静脉持续泵入，密切观察患者心率、血压情况，告之患者家属用药注意事项及可能的不良反应。 5.心理护理，和患者沟通，陪伴在旁，减少患者不安、焦虑情绪。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。评价：患者胸痛情况得到控制，硝酸甘油可以停药有废用综合征的危险：与意识障碍，运动障碍，长期卧床有关 预期目标：无废用综合征的发生 护理措施： （1）指导家属经常按摩肌肉，帮助患者做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关节僵硬。 （2）向病人及家属讲解废用综合征的不良后果，使之积极配合功能锻炼。教会患者保持关节功能体位，防止关节变形而失去正常功能。 （3）做好个人清洁卫生，经常翻身，并检查皮肤情况，以防压疮的发生。 评价：患者无压疮，无足下垂，无关节变形。知识缺乏：与病情复杂，患者及家属医疗信息来源受限有关 预期目标：患者家属基本了解患者的病情，接受病情，配合治疗。护理措施：1.病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员。2.鼓励病人家属提出问题，耐心给予解答3.告之治疗及用药的必要性，遵医嘱按时给患者规则用药。4.以通俗易懂的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床休息的重要性5.讲解饮食注意情况，目前最好进食流质如牛奶，米糊，果汁等。评价：家属基本了解并接受患者病情，熟知患者饮食要点和用药事项。