浅谈王琦教授经方临床应用 (1)

浅谈王琦教授经方临床应用张献鲁美君黑龙江中医药大学哈尔滨150040【摘要】国医大师王琦教授善用经方，疗效卓著。笔者将导师经方应用方面为以下几方面：1.信而好古，遵照经典原著应用经方；2.汤证一体，重视方证相应辨证论治；3.古为今用，拓展经方的临床应用范围；4.精准遣方，重视体质，强调应用经方组方的法度。并举医案一则，与同道共同学习。国医大师王琦教授在疑难杂病和中医男科的方面积累了丰富的临床经验，临证经常使用经方，每获良效。他在临证中反复强调“经方乃中医之精髓，要深入研究”。笔者有幸跟随导师临床，兹将导师经方运用体会总结如下。1、信而好古，遵照经典原著应用经方经方问世以来得到了历代医家的广泛重视，纷纷著书立说加以阐释。但在很多问上观点不一，甚至与仲景原义相违背。导师认为要想运用经方解决临证问题，必须要照着原著学习，学会甄别有关经方错误的注解及观点，不断踏实地研读原文，前后条文互参，《伤寒》、《金匮》互义，不断总结，将原文烂熟于心，其义自现。如此将经方应用于临床，效如桴鼓。在临床应用中导师常强调要依照原文论述应用经方。例如《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”历代医家皆强调下利是本证的重要临床表现，对于本证中的“喘”似乎可有可无。对于仲景原文论及内容，不可随意删减、注释。喘亦是临床本汤证重要的主证。[1]又如经方五苓散，后世医家多认为其为“膀胱蓄水”的利尿剂。导师强调要将有关五苓散的原文综合起来研究，就会发现其病变部位在三焦，而非局限于膀胱；作用亦非专于利尿，而是化气布津。再如乌梅丸，很多医家将其作为驱虫剂来应用，认为其能够治疗蛔厥，大大限制了其在临床中的应用范围。因蛔虫病目前临床已经较为少见，似乎乌梅丸已无用武之地。导师认为乌梅丸是仲景配伍精当、目前临床非常实用的方子，其病机为寒热并见，肝旺乘脾。并且原文中乌梅丸主之后，还有“又主久利”。据此，临床常用其治疗以久利作为其主要临床表现的疾病，例如临床较多见的慢性非特异性溃疡性结肠炎和极罕见的嗜酸粒细胞性胃肠炎。另外导师对于《伤寒论》的一些观点，例如“提纲非纲论、“六经非经论”、“太阳非主表、六病皆有表证”等等，对于我们深入学习和应用经方都有非常好的借鉴作用。2、汤证一体，重视方证相应方证相应即“方”与“证”的对应，它强调方与证的相应性，所谓有是证，用是方。导师认为张仲景最突出的贡献就是方证相应，研究应用经方最重要的内容亦是方证相应。方证相应的“证”指的是能够反映疾病主导病机的特征症候。例如炙甘草汤证的心动悸、脉结代；大青龙汤证的不汗出而烦躁；麻黄汤证的无汗而喘；桂枝加桂汤证的气从少腹上冲心等等。某一汤方所能治疗的疾病或症状有可能千差万别，仲景给我们例举的是具有典型意义的主证，我们首先要掌握其一，才能举一反三。例如导师经常使用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗癫狂类疾病，源于《伤寒》原文其汤方主证中的“胸满烦惊”；应用五苓散治疗口渴之证源于五苓散原文主证中多有烦渴；根据《金匮》中防己地黄汤、百合地黄汤中重用生地治疗神志类疾病，重用生地治疗顽固性失眠，取得了非常好的治疗效果。临证应用信手拈来，可见导师对于经典的谙熟与方证相应理论的重视。他常讲，经方应用并没有那么难，临证在无证可辨、病机不明时，不妨利用方证相应试用经方，有时会有意想不到的疗效。3、辨证论治，古为今用，拓展经方的临床应用范围辨证论治为张仲景创立，为后世医家称道，一直是中医药工作者一贯秉承的临证大法。那么古老的经方是否能够应用于科技日新月异的现代临床呢？导师认为：“经方，当以病机为核心，抓住了病机，就可举一反三，触类旁通”。[]临证常常借鉴现代中药药理学的研究成果，古为今用。故临床经常使用经方，治疗现代临床的常见疾病，拓展了经方的临床应用范围，并且疗效确切。例如《金匮要略》中当归贝母苦参丸治疗妇女妊娠小便难，饮食如故。导师常用其治疗慢性前列腺炎，认为此疾病往往是湿热为患，贝母能清热、利小便，还有排脓散结之效；苦参能清热通淋杀虫，现代药理其有利尿作用。甘草泻心汤《伤寒论》中治疗寒热错杂之痞证，导师常活用本方治疗湿热内郁所致的复发性口疮；桂枝茯苓丸经典中治疗妇女瘀阻胞宫证，导师根据其活血消癥的功效治疗前列腺增生；麻黄附子细辛汤原治阳虚外感证，导师认为其善于温通，用于治疗男科之睾丸冷痛等等，不一而足。四、精准遣方，重视体质，强调应用经方组方的法度制方思想，指选择药物组成方剂所遵循的基本原则与方法。经方之所以被历代医家推崇，是因为其配伍精当，疗效确切。导师认为临证用药要学习经方的组方思想，讲究制方法度，不能随意堆砌，没有组方法则。他认为把握制方思想要从方药配伍上、从治法治则上、从剂量变化上、从把握病机上、从抓好主证上等不同方面入手。在方药配伍上，经方根据药物的性味合化、寒温、升降、表里等进行配伍，如乌梅丸的酸苦辛并用、栀子配干姜寒温并用、柴胡配枳实升降相因、麻黄配附子表里同治等，故经方精于配伍，体现整体。在治法治则上，经方组方重视气机升降、协调寒热、安和五脏、扶正祛邪，以达到阴阳调和。在剂量变化上，经方用药剂量的变化主要包括依证定量和因人定量两个方面。证是立法组方的依据，临证应用药物的剂量不同，针对不同的证，使方药切合不同病情。例如：桂枝汤与小建中汤白芍的不同用量；石膏在大青龙汤、麻杏甘石汤、白虎汤的不同用量。因人定量指药证虽相应，还应根据患者的不同体质、天生禀赋之异，以及年龄、性别等考虑用药剂量。临证处方用药以其病机为中心，同时在繁杂的症状前抓好主证，是决定处方疗效的关键所在。导师临证处方常用经方原方，或稍作加减，或合用经方，或应用经方组方法度自拟方，皆获良效。现举一导师临床案例加以说明。【典型案例】朱某某，女，3岁，民族：汉2015年5月19日初诊主诉：皮炎2年余，反复发作现病史：患儿5月大时出现湿疹，反复发作。现发作时多为天气干燥的春秋季，夏季减缓；发作时，皮肤起肤色突起，肤色逐渐变深，掉屑。手心红，干燥。纳可，大便干，深。消化不好，偶有未消化的食物残渣。处方：乌梅6、蝉衣6、防风6、夜交藤6、当归6、苦参3、炙麻黄5、连翘6、赤小豆10、桑白皮6、徐长卿6。30付。败酱草20、马齿苋30煎水外洗。2015年11月9日复诊。用5月19日方，6、7、8月，湿疹控制；9月湿疹色红瘙痒，脱屑干燥，全身泛发。处方：乌梅6g、蝉衣6g、赤芝6、夜交藤6g、当归6g、苦参3g、炙麻黄5g、连翘6g、赤小豆10g、桑白皮7g、白鲜皮9g、丹皮6g、青黛3g、马齿苋9g、山楂6g。30付。后电话随访，基本痊愈。【按语】《伤寒论》曰：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”历代医家多认为262条的病机是阳黄兼表证。导师则认为发黄证病机是“瘀热在里”，强调其为发黄证的总的病机。而对于本条而言，以瘀为主。麻黄、连翘、赤小豆均有活血作用。导师在临床中常运用本方在皮肤病的治疗中。即经方的拓展应用。虽然发黄与湿疹在现代医学讲是两个不同的疾病，但过敏性皮炎的患者的病机往往为湿热郁于肌表，麻黄既能活血，又能走表；连轺、赤小豆等清热利湿。此医案为过敏性疾病，日久不愈，亦累及血分，故用脱敏煎和麻黄连轺赤小豆汤合用加减，取得了较好的疗效。由于患者年龄较小，故方药用量较小。经方的注家观点不一，要想真正掌握经方的含义，要尊重原文，反复研究原文，不断临床，加以深入解读。导师临床善用经方，且经常活学活用，拓展了经方的临床应用范围，使古老的经方焕发了无穷的魅力，增强了经方研究者学习的信心。参考文献：[1]盖海山.王琦临床方药应用十讲[M].中国中医药出版社，2007,5：4