生育保险待遇申请表

海宁市生育保险待遇申请表年　　月　　　日 参保人员姓名 身份证号码 配偶姓名 身份证号码 生育（手术）时间 就医医院 生育医疗费用项目 打√选择 生育医疗费用项目 打√选择 1 早期妊娠门诊流产（含药物流产） 5 正常分娩及七个月以上早产 2 早期妊娠住院流产（3个月以下） 6 难产手术助产 3 中期妊娠住院引产（3至7个月） 7 剖宫产 4 宫外孕手术 计划生育手术费用项目 打√选择 计划生育手术费用项目 打√选择 1 放置节育环 10 子宫颈管环扎术 2 取出节育环 11 经宫腔镜取环术 3 取残环嵌顿环 12 孕期子宫内口缝合术 4 皮下埋植术 13 开腹取环术 5 取出皮下埋植术 14 输卵管修复整形术 6 输卵管结扎术 15 选择性减胎术 7 输卵管吻合、再通术 16 输精管结扎术 8 子宫颈裂伤修补术 17 输精管吻合术 9 子宫颈裂伤修补术（陈旧性） 本人签字联系电话　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 单位盖章填报人　　　　　　联系电话　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日注：1、需要附报的材料身份证、准生证（第一胎）或再生证（第二胎）、婴儿出生证明、结婚证　——提供原件和复印件医院发票、费用汇总清单　——提供原件　　　　门诊病历（门诊就医的）、出院（住院治疗的）　——提供原件和复印件2、男职工参保、配偶不参保的，除第1项材料外，还另附配偶身份证——原件和复印件3、职工在产假或休假期满后6个月内向社保机构申请生育保险待遇