956e39
委纠犬学
硕士学位
(2006届)
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值
DiagnosisValueofBNPandANPfor
DiastolicHcartFailure
研究生姓名 古小松
指导教师姓名 刘志华(教授)
专业名称 心血管内科
研究方向 心力衰竭
跑文提交日期 2006年4月
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值 中文摘要
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值
中文摘要
目的:通过观察舒张性心力衰竭患者血浆BNP与ANP浓度变化,
探讨血浆BNP与ANP浓度在舒张性心力衰竭诊断中的价值。
方法:59例住院的心力衰竭患者,分成收缩性心力衰竭组(SHF)
和舒张性心力衰竭组(DHF),对照组为20例心功能正常者。收缩性心
力衰竭组29例,NYHAII、III、IV级分别为5、6、18例;舒张性心力
衰竭组30例,分别为15、6、9例。入院时用化学发光法测定血浆BNP
浓度,用放免法测定血浆ANP浓度,检测当天行心脏超声检查测LVEF、
LVDd、LVDS、LA、IVST、LvPWT、E/A值。15例舒张性心衰患者出
院时复测了BNP和ANP。
结果:(1)SHF及DHF两组患者的ANP、BNP浓度均显著高于对
照组(P<0.01),收缩性心力衰竭组明显高于舒张性心力衰竭组
(P<0.01)。(2)舒张性心衰组患者,血浆ANP与BNP水平随NYHA
心功能分级的级数增高而升高。BNP在各级心功能分级之间均有显著差
异(P
0.05)。(3)
对舒张性心力衰竭组和正常对照组进行ROC曲线分析显示:BNP与
ANP曲线下面积分别为0.99,0.85;二者有明显差异(P<0.05)。在排
除收缩性心衰后,.BNP>85.85pg/ml诊断舒张性心衰的敏感性为100%,
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值 中文摘要
特异性为85%,准确性94%;ANP>164.52pg/ml时,诊断敏感性为77%,
特异性为85%,准确性80%。BNP对舒张功能的诊断比ANP更敏感。
(4)随访的15例患者入院时NYHA心功能分级UIIflIUIV级分别为
0/6/3/6例,经住院治疗后出院时分别为4/7/4/0例;出院时血浆BNP
与ANP浓度较入院时显著下降(P内容外,本论文不含
其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果,也不含为获得苏州大学
或其它教育机构的学位证
而使用过的材料。对本文的研究作出重要贡
献的个人和集体,均已在文中以明确方式标明。本人承担本声明的法律
责任。
研究生签名 日期: 口f.嗲,粤
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研究生签名:
导师签名:
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期:.啦必
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值 前 言
刖 吾
心力衰竭是一种常见的复杂的临床综合征,是各种心脏病的严重
阶段,其发病率高,致残、致死率高,5年死亡率与恶性肿瘤相仿。
虽然目前关于心衰的发病机制和治疗取得了重要进展,但其发病率和
死亡率仍居高不下,心衰仍然是一个严重的临床和社会问题,心衰正
在成为21世纪最重要的心血管病症。
左心衰竭的主要特点是呼吸困难,需与肺部疾病引起的呼吸困难
鉴别。收缩性心力衰竭的特征是心腔扩大、射血分数(EF)下降,超
声心动图检查有助于鉴别。左心衰竭的患者中约三分之一表现为舒张
功能不全,这部分病人存在劳力性呼吸困难,甚至严重的呼吸困难、
端坐呼吸,但超声心动图检查左室射血分数正常或基本正常,这部分
病人更难与肺部疾病引起的呼吸困难鉴别。因此,寻找能鉴别舒张性
心力衰竭和肺源性呼吸困难的方法是当前研究的一个热点。
现有的研究表明测定血浆心房利钠肽(ANP)、脑钠肽(BNP)水
平有助于鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难。ANP、BNP在舒张性
心力衰竭引起的呼吸困难的鉴别诊断中有无价值?ANP和BNP,哪一
个更有价值?目前国内尚无相关的报道。因此,本研究测定单纯左室舒
张功能障碍患者血浆ANP和BNP浓度,并与收缩性心力衰竭及无心力
衰竭的患者比较,旨在探讨测定ANP与BNP水平在左室舒张功能障碍
诊断中的价值。
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值 资料与方法
资料与方法
一、临床资料
2005年6月1日到2005年10月1日期间收住我院的心衰患者59
例,男性39例,女性20例,按NYHA心功能分级:II级20例,III级
12例.Iv级27例;其中冠,tL,病9例,高血压心脏病33例,肥厚性,11,肌
病3例,扩张性心肌病14例,排除三个月之内的心肌梗塞及先心病、
肺心病、糖尿病、肾功能不全、甲亢等患者。分为收缩性一11,力衰竭组和
舒张性心力衰竭组。
收缩性-11,力衰竭(SHF)组,诊断符合Framingham
:EF<40%
和左室舒张末期内径(LⅥDd)>55mm(男)/或50ram(女),伴有或不伴
有舒张功能障碍;共29例,男21例,女性8例,平均年龄为65.3+12.8
岁。NYHA心功能分级:II级5例,III级6例,Ⅳ级18例。
舒张性心力衰竭(DHF)诊断符合VasanRS等‘11推荐的DHF诊断
标准(1)有充血性心衰的明确表现,(2)发生充血性心衰的72小时内左室
收缩功能正常(LVEF>50%),(3)有舒张功能异常的客观证据。共30例,
男性18例,女性12例,平均年龄为68.6+14.9岁。NYHA心功能分级:
II级15例,III级6例,Iv级9例。
对照组:健康体检者及无心力衰竭临床表现的高血压患者或稳定性
心绞痛患者,共20例,男性15例,女性5例,平均年龄为61.6+15.5
岁。
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值 资料与方法
二、心脏超声心动图检查
使用PHILIPSONOS5500彩色多谱勒超声心动图仪,使用3.5MHZ
探头行超声心动图检查,病人左侧卧位,平静呼吸,在胸骨旁长轴切面
常规测量二维和M型超声参数,左房内径(LA),左室舒张末内径
(LVIDd),左室收缩末内径(LVlDs),左室射血分数(LVEF),左室后壁
厚度(LVPWT),室间隔厚度(IVST)等参数。在心尖部四腔切面和五腔切
面用脉冲多谱勒方法获得二尖瓣舒张早期血流充盈速度峰值(E)、二尖
瓣晚期血流充盈速度峰值(A)、计算E/A值、所有参数均取连续3个心
动周期测量值的平均数。
三、BNP与ANP的检测
入选患者均在心脏超声检查后24h内,取晨起静脉血2ml,用
EDTAl00ul抗凝,即刻或4小时内用化学发光法测定BNP,测定仪器
为BIOSITE公司的TRIAGE仪。正常值为0-80pg/ml。同时对同一管血
其余部分加入400ku/ml的抑肽酶40ul后,混匀,3000r/min离心15min,
分离血浆统一编号,置入.70。C深低温冰箱保存。ANP采用放射免疫法
一次性完成测定,所用仪器为上海福光电仪器有限公司SN一682型放射
免疫r记数器,试剂盒购自北京北方生物科技研究所,应用竞争机制原
理测定ANP值。结果单位为pg/ml,灵敏度<50pg/ml,批内变异系数
(cV):<10%;批间变异系数(CV):<15%,正常值131—290pg/ml。
对15例舒张功能不全患者于出院前复查BNP和ANP。
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值 资料与方法
四、统计学分析
数据以;士。表示,两组间差异的显著性检验用独立样本t检验,多组
间差异显著性分析用单因素方差分析法,对ANP与BNP对舒张功能不
全诊断敏感性及特异性采用ROC曲线估计,所有统计均采用双侧检验,
数据间差别用P值表示,P<0.05表示有显著差异性;P<0.01表示有极
显著差异。所有数据采用SPSS11.0版统计软件进行处理。
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值 结 果
结 果
1.入院时各组的临床特征见表l。
表1入院时各组患者临床特征(;士s)
2.入院时各组测定的超声心动图相关参数见表2。
表2入院时各组测定的超声心动图参数(;士s)
注:与对照组比较+P
O.05)。
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值
图2入院时各组患者血浆ANP浓度
4.在舒张性心力衰竭,BNP>80pg/ml,有30例占100%,
ANP>290pg/ml有12例,占40%。对舒张性心力衰竭组和正常对照组
进行ROC曲线分析显示(见图3):BNP与ANP曲线下面积分别为o.9参,
0.85。二者具有明显差异(P<0.05),在排除收缩性心力衰竭的前提下,
选取BNP值85.85pg/ml诊断舒张性心力衰竭的敏感性为100%,特异性
为85%,准确性94%;当ANP选取164.52pg/ml时,诊断敏感性为77%,
特异性为85%,准确性80%。分析显示在舒张功能不全的诊断中BNP
比ANP更敏感一些。
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值 结 果
SourceofIheCur垤
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l-specirDci坤
图3 Al帅与BN-P对舒张性心力衰竭诊断的敏感性及特异性
5.随访结果:随访的15例患者入选时心功能I/II/III/IV分别为
0/6/3/6,经住院治疗后,出院时心功能分别为4/7/4/0。治疗前后ANP、
BNP浓度见表5及图4、图5。由表可见舒张性心衰患者治疗后ANP、
BNP均有下降(P措施 的改进,心力衰竭患者的预后有了很
大改善。但心力衰竭的发病率和死亡率仍居高不下,这和心力衰竭不能
及时诊断,不能及时、合理治疗有很大关系。左心衰竭的主要症状是呼
吸困难,但呼吸困难也是呼吸道许多疾病十分常见的临床症状,能否迅
速、正确地判断病因影响到治疗能否取得成功和患者预后的关键。许多
临床研究表明心力衰竭时ANP、BNP水平升高,且与心衰的严重程度
一致,ANP、BNP水平是诊断心力衰竭的有用指标‘2卅。近年来,人们开
始探讨ANP、BNP水平测定在舒张性心力衰竭诊断和预后判定中的价
值【5一。
一、ANP与BNP的调控
1981年Adolfo和他的同事‘10烯一次发现心房分泌一种物质具有不
改变肾小球滤过率,而抑制Na+.Cl‘交换,从而有利尿、降压作用,后
来的一系列实验也证实了这一点,并命名为ANP。ANP是一类重要的
心脏内分泌激素,是一种28个氨基酸多肽,具有排钠利尿,扩张血管
及抑制肾素和醛固酮分泌的作用。ANP主要由心房分泌,严重左心衰时
心室也有少量分泌[1l-12】。ANP的调控主要发生在激素水平,在对刺激应
答时从心房颗粒的储备中迅速大量释放。促使ANP释放的因素包括:(1)
BNP与ANP对舒张性心力衰蝎的诊断价值
心衰引起左、右心房压力增加;(2)心衰时细胞外液钠水贮留,导致心
房容量负荷增大促进了ANP的释放[13】;(3)ANP的分泌还受其他的激
素影响,如内皮素、血管紧张素II、血管升压素等增加其分泌,而NO
抑制其分泌【14】,心衰时也会有这些激素的分泌失调。
BNP最早是1988年日本学者Sudoh等‘151从猪脑中分离纯化提取出
的一种血管活性多肽。由于首先从猪脑中发现,故又称脑钠素。人BNP
是由32个氨基酸组成,与心钠素(—6岫)高度同源,均具有一个由17
个氨基酸通过一对二硫键组成的环状结构。人类BNP基因片段位于l
号染色体短臂的远端。BNP的调控发生在基因水平。BNP的分泌与心
室容量负荷和压力负荷相关,当心室负荷与室壁张力增高时,BNP分泌
就会增加。一般情况下BNP来自心房,其循环水平比ANP低;在一些
心脏疾病中,如左心功能不全时,心室合成明显增加,导致血BNP水
平显著升高。BNP反映心功能不全(收缩与舒张)的严重程度[16q8】。
二、ANP与BNP在心力衰竭诊断中的应用
心力衰竭时,心脏容量负荷或压力负荷增加,心肌受到牵张或室壁
张力增大,血中ANP和BNP增高,故可协助诊断心衰。
在SOLVD试验中左室功能失调患者无论有无症状其血浆ANP浓度
均明显升高,且与EF值呈显著负相判伸】。多数观察表明,外周血—6旧
浓度与心衰严重程度呈正相关,心衰时外周血中ANP水平比正常对照
组高出2.20倍,病情好转,水平迅速下斛2们。本研究与其结果一致。
Luchner等【211研究也显示心衰时心脏ANP分泌增加,ANP基因在心室
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值
的表达增强。因此ANP水平可以作为判断心衰严重程度及评价药物治
疗的效果的指标。
Davos等‘221与1994年首先研究了BNP对心衰的诊断价值,对因呼
吸困难急诊入院的52例病人进行病史、体征、胸片及血浆BNP测定,
之后进行核素心室照影测定射血分数及肺功能测定,结果表明心衰患者
BNP水平明显高于肺部疾病患者,BNP诊断心衰的敏感性为93%,特
异性为90%。Cowie等【231对122例怀疑心衰的患者进行BNP检查,
>76pg/ml对心衰的诊断敏感性为97%,特异性为84%,阳性预测值为
70%,阴性预测值为98%。最近一项大规模、多中心、前瞻性、双盲临
床试验进一步证实了BNP在诊断心衰中的价值刚,将BNP分界值定为
100pg/ml,其判断心力衰竭的敏感性、特异性、阴性预测值及正确性分
别为90%、76%、89%及83%。Maisel等口51研究了214例病人,心功能
正常(n=105)、单纯收缩功能不全(,l=53)、单纯舒张功能不全(,l--42)、
收缩舒张功能不全(n=14)lfIlBNP浓度分别是37±6p∥ml、567±113pg/ml、
391±89pg/ml、1017+_272pg/ml,各组间比较均有显著差异。可见单纯舒
张功能不全血BNP浓度增高,但不如单纯收缩功能不全升高明显。
Luchner等‘261通过快速起搏建立兔心衰模型,,从基因水平对心衰兔
ANP与BNP进行了对比研究,结果显示心衰组ANP与BNP的基因表达
均高于正常对照组(P<0.05),早期心衰组ANP表达无明显变化,而
BNP表达明显升高(尸≮0.01)。从而提出BNP比ANP作为心衰的衡量
指标更有价值,与本研究的结果相一致。
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值
三、ANP与BNP对舒张性心衰的诊断意义
舒张功能障碍主要表现为心肌的弛缓性下降和室壁僵硬度增加。肌
浆网通过释放钙入胞浆使游离钙升高,触发心肌收缩,又通过快速摄取
和储存钙使胞浆内游离钙浓度降低,心肌舒张。舒张期胞浆内钙由肌浆
网钙泵(SERCA)迅速泵回肌浆网,同时通过钠钙交换和胞膜钙泵排出
胞外。任何引起能量利用障碍的疾病均可以引起左室松弛受损。心肌缺
血时,心肌能量代谢障碍,ATP合成减少,依赖ATP的Ca2+泵功能障
碍,胞内Ca2+含量增高,去收缩.脱偶联效率降低,从而影响松弛功能。
高血压或肥厚性心肌病,心肌肥厚时由于SERCA基因表达被明显抑制,
从而使肌浆网重摄取Ca2+功能障碍‘271。钟明等口81研究表明,SERCA基
因转录和蛋白表达减低,以及细胞膜L型Ca2+通道基因转录减低导致心
肌细胞内Ca2+超负荷是舒张性心力衰竭的分子机制之一。
心力衰竭包括收缩功能不全和舒张功能不全,其中舒张功能不全占
心衰的40%--50%。由于缺乏特异性的DHF的超声心动图诊断标准,
DHF的诊断难度大于收缩功能不全,故临床误诊率、漏诊率较高。在一
项大规模的临床研列291中,无HF组BNP平均水平为34pg/ml,DHF组为
413pg/ml,而在SHF组为821pg/ml。将BNP分界值定为100pg/ml,则判
为DHF的敏感性、阴性预测值以及准确性分别为86%、96%、75%。
本研究表明舒张性心衰患者血浆ANP和BNP均显著增加,且随
NYHA心功能分级级数增大而升高,随着心功能改善,NYHA分级级
数减少而下降;在舒张性心衰的诊断中BNP水平似比ANP更有价值。
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值
Lang等130]的研究结果与我们的结果相似。
另外舒张性心力衰竭时,左房压力增高,刺激SNS兴奋,儿茶酚
胺兴奋肾小球旁器细胞13.受体,使肾素分泌增加‘25,3H,儿茶酚胺增多
可致心肌损伤,直接或间接导致BNP分泌增加,这可能是BNP与ANP
分泌增多的神经内分泌机制。舒张性心力衰竭时,患者心脏前后负荷均
增加,可促进BNP释放,舒张性心力衰竭患者有明显的肺淤血,表示
患者左室舒张末压明显升高,同时导致了心房的负荷增加,从而也引起
了ANP的分泌增加。
本文结果显示SHF时ANP和BNP升高的幅度明显高于DHF。因
此,用ANP和BNP诊断舒张性心衰时,必须先排除收缩性心衰,另外,
还要密切结合临床情况。
很多研究发现治疗后BNP浓度下降与再住院率减少、长期预后改
善有关m】,因此,可用检测BNP浓度来评价舒张性心衰的药物治疗效
果。
四、影响BNP浓度的其他因素
Loke等【33】研究显示N.BNP水平受年龄和性别和心率的影响,随年
龄增长而升高,每增长十年,血浆N.BNP升高74%,心率每增加10次
/分,血浆N.BNP浓度降低15%,同龄女性N—BNP水平高于男性。因
此,对于老年女J陛BNP水平轻度升高(100pg/m1),不要轻易诊断为心
力衰竭‘341。
研究显示利钠肽受体c(NPR-C)是利钠肽家族的清除受体。脂肪
BNP与ANP对舒张性心力衰蝎的诊断价值
细胞中有丰富的NPR-C,因此,肥胖者即使存在高血压、心肌肥厚、心
房扩大甚至心衰,他们的血浆BNP水平较非肥胖者低。因此,在心源
性疾病,尤其是心衰的诊断中,肥胖患者可能出现假阴性。肥胖影响
BNP正常值与异常值的切点的选择,体重指数与BNP之间存在相反关
系。一项多中心研究‘351纳入1368名因呼吸困难而来急诊室就诊的病人,
测定了血浆BNP的浓度,其中46.1%最后确诊为心衰,瘦人、超重朋巴
胖、病态肥胖者BNP浓度分别为643pg/ml、462pg/ml、247pg/ml,无心
衰的三种人分别为52pg/ml、35pg/ml、25pg/ml;使BNP诊断心衰的敏
感性在90%时的切点分别为170pg/ml、110pg/Inl、54pg/ml。因此,选
择切点时应考虑体重指数。
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值 存在的问题
结 论
1.舒张性心力衰竭患者血浆BNP与ANP水平明显升高,其升高的幅度
反映舒张功能不全严重程度。
2.在排除收缩功能不全后,血浆BNP、ANP水平升高可作为舒张性心
衰诊断的指标;也可用于评价药物治疗反应。
3.在评价舒张性心衰时,BNP比ANP更有价值。
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值 参考文献
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BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值 综述
BNP在左室舒张功能不全诊断中的意义
心力衰竭是一种常见的复杂的临床综合征,是各种心脏病的严重阶
段,其发病率高,致残、致死率高,5年死亡率与恶性肿瘤相仿。虽然目
前关于心衰的发病机制和治疗取得了重要进展,但其发病率和死亡率仍
居高不下,心衰仍然是一个严重的临床和社会问题,心衰正在成为21世
纪最重要的心血管病症。左心衰竭的主要特点是呼吸困难,需与肺部疾
病引起的呼吸困难鉴别。收缩性心力衰竭的特征是心腔扩大、射血分数
(EF)下降,超声心动图检查有助于鉴别。左心衰竭的患者中约三分之
一表现为舒张功能不全,这部分病人存在劳力性呼吸困难,甚至严重的
呼吸困难、端坐呼吸;但超声心动图检查左室射血分数正常或基本正常;
这部分病人更难与肺部疾病引起的呼吸困难鉴别。因此,寻找能鉴别舒
张性心力衰竭和肺源性呼吸困难的方法是当前研究的一个热点。本文就
BNP对舒张性心衰的诊断作一综述。
一、BNP结构、合成、分泌和生理作用
B型利钠肽是利铀肽多肽家族成员之一,由Sodoh等在1988年对
猪脑内心钠素的相关化合物近一步研究时发现。BNP与ANP的结构同
源,但前者主要由心室合成分泌,具有利尿利钠效应,能够舒张血管,
抑制醛固酮分泌及肾素活性等作用。人体中BNP含有特异性环状结构
的32肽,具有一个分子的二硫键和N.、C一末端,由二硫键连接两个半胱
BNP与ANP对舒张性心力衰蝎的诊断价值 综述
氨酸组成的含17个氨基酸残基的环状中,tl,结构与ANP、Cr,rP(C型利钠
多肽,C.type.natriuretic.peptide)相似,但末端长度和氨基酸组成不同。
BNP的活性主要依赖其中心结构,用肽链内切酶E24.1l打开环状结构,
则BNP失活,其活性特别依赖于BNP前体(pro·BNP)C-末端结构。ANP
的酶切位点位于第一个精氨酸(arg)后,而BNP位于arg-X—X·arg之后。
ANP主要储存部位在心房,而血清BNP的主要来源是心室,BNP释放
的刺激是左室壁张力的改变和容积超负荷,这提示与其他利钠多肽相比,
BNP是一个对左室壁张力改变和容积超负荷异常敏感和特异性的标志
例¨。另外BNP的释放还受到其他的内分泌因素的影响,去甲肾上腺素、
Ang-Ⅱ、ET-1和细胞因子都可能促进了BNP的释放口‘5】。ANP是包含
在储存颗粒中,一个较小的刺激如由立位变为卧位(右心房压上升
5mmHg)或运动等就能触发这种肽释放到血流中。而BNP只极微量地存
在于储存颗粒中,BNP基因的核酸序列包含着不稳定的ATIq'AA的序
列,这表明BNPmRNA的转录是高效的,BNP的合成是爆发性的【6】。从
心室中合成的是BNP的一种前体,它在释放到血液之前迅速被分解成
NT—proBNP和BNP。正常个体BNP血浆半衰期约22min,是ANP的7
倍多,但他们的代谢清除率几乎一致,大约61min。循环中的BNP清除
有两种机制:一种是含锌的神经肽链内切酶的降解,EC24.1l可以打开
BNP中心环状结构,使BNP丧失活性,这些酶存在于肾小管和血管内皮
细胞中。另~种途径是通过NPR-C(N钠肽受体一c)介导的内趋化作用得
以实现,利钠肽受体.C和所有的利钠肽成员都具有相同的亲和性,但这
BNP与ANP对舒张性心力衰竭的诊断价值 综述
种受体介导的清除途径还存在争论。BNP是一个强效的利钠、利尿、舒
张血管的肽,它通过作用于中枢神经系统和周围组织来维持液体和电解
质的稳态。BNP能促进血管的舒张和降低血压,它抑制交感神经活性、
肾素.血管紧张素活性和血管收缩物质3§nJL茶酚胺类、血管紧张素II、醛
固酮和内皮素.1,尤其在高血容量时。BNP还能增加肾小球滤过率和促
进钠的排泄。
二、健康人BNP水平
BNP水平随年龄增长而升高。Maisel掣刀研究表明,血浆BNP水
平在55—64岁组为26+_2pg/mL,65-74岁组为31+_2pg/mL,而75岁以上
组为64_+6pg/ml,这可能与左心室随着时间的推移变得僵硬有关。无CHF
的妇女的BNP水平比同年龄组的男性稍高;有肺疾病病人的BNP水平
较没有肺疾病的病人稍高,这是因为许多有终末期肺疾病的病人伴随有
右心室功能障碍,这是BNP的另外一种来源。一般情况下,健康人的
BNP水平不会高于100pg/ml。ROC曲线提示取BNPl00pg/ml作为分界
点可以将非CHF患者从CHF患者中区别开来。BNP在100pg/ml或稍
高能