李可诊治急性心功能不全验案探微
第9卷 第3期
2O07年 5月
辽 宁 中 医 药 大 学 学 报
JOURNAL OF LIAONING UNIVEI~SITY 0F TCM
Vo1.9 No.3
M ay , 2007
李可诊治急性心功能不全验案探微
刘泽银’。冯靖禧 ,指导:李 可
(1.广东省中医院,广东 广州 510000;2.广州中医药大学。广东 广州 510405)
关键词:心功能不全;心肌梗死;中医;李可
中图分类号:R249 文献标识码:A 文章编号:1673—842X(2007)03-0122-02
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第9卷 第3期
2O07年 5月
辽 宁 中 医 药 大 学 学 报
JOURNAL OF LIAONING UNIVEI~SITY 0F TCM
Vo1.9 No.3
M ay , 2007
李可诊治急性心功能不全验案探微
刘泽银’。冯靖禧 ,指导:李 可
(1.广东省中医院,广东 广州 510000;2.广州中医药大学。广东 广州 510405)
关键词:心功能不全;心肌梗死;中医;李可
中图分类号:R249 文献标识码:A 文章编号:1673—842X(2007)03-0122-02
李可 老中医致 力于中医临床 与研究 46年,崇 尚
仲景学说 ,擅 长融寒温于一炉 ,以重剂救治重危急
症 .对各 科疑 难杂症 均 有独 到 的救 治经 验 ,且 效验 无
数 ,经典 案例 ,枚 不 胜举 。笔 者有 幸 侍 诊李 老 .观 察
了诊治 “急性心肌梗死伴心功能不全”获 良好临床
疗效 的验案 ,现 : 以报道 ,希冀通过个案,学 习李老
独特的临证思路和用药经验 ,与同道共 同研究 、总
结 、继承老一辈中医名家的学术思想。
1 病案 举例
林某 ,男 ,76岁。因 “反复胸闷痛 5年余 ,加重 1
天”于 2004年 9月 1日人 院 。缘 患 者 5年 前 起 出 现
胸 前 区闷痛 ,自服救 心丹 后可缓 解 ,其后症 状 时有 反
复。2004年8月 31口,患者 出现胸前 区闷痛频繁发
作,并伴有头晕 ,咳嗽咯痰,次 日遂到本院急诊科就
诊 ,经 过相关 检 查后 ,拟 以 “冠 心病 、心梗 待排 ”收入
本 院。9月 1日,患者 由于病情 加剧 ,收入 Icu后查
心肌酶谱及肌红肌钙蛋 白呈动态增 高;心 电图示 :
①窦性心 律;② 异常Q波(下壁心梗?);③ ST—T异
常 ;心 脏 彩超 考 虑 高血 压并 多 节段 性 缺血 性 心脏 改
变 ,左心 泵血 功能减退 ,后下壁 中基段考虑假 性室
壁 瘤 改 变 。冠 脉 造 影 示 :冠 脉 =i支 严 重 病 变 ,LCA
与 RCA闭 塞。西医诊断 :①冠心病 ,急性下壁心肌
梗死 ,心 功能不全 ,心功 能IV级 ;② 高血压病 2级 ,
极高危组。中医诊断 :胸痹(气虚痰瘀 )。心脏外科
会诊认 为患者基础状况差 ,不 能承受搭桥治疗 ,故
以 内科 保 守 治疗 ,中 医以益 气 养 阴 ,化痰 祛 瘀 为法 ,
方 药 以 自拟 疗 加 减 (橘 红 、竹 茹 、法 夏 、云 苓 、丹 参 、
赤芍 、牛 膝 、桔 梗 、甘草 、太 子参 、麦冬 、五 味子等 o 9
月 7日,患者 因心梗 指 标基 本正 常 ,遂转 入 本 院心 内
科 。9月 8日,患 者病 情 再 次 现 反 复 ,时 有 咳嗽 咯
痰 ,痰粘量多咯吐不畅,呼吸气促 ,町少量进食 、偶有
呛 咳,眠差 ,四肢乏 力。查体示 :颈静脉轻度怒张 ,
喉中少许痰鸣,双肺底可闻及湿罗音,各瓣膜听 诊区
未 闻病 理性 杂音 ,双下 肢轻 度 陷性 浮肿 , 淡 黯胖
大 ,苔 少 而 润 ,脉 沉 滑 。胸 片 提示 双侧 肺 门改 变 ,考
虑为占位性病变 ;左侧胸腔少 积液 ;右下肺感染 。
西 医给 予 抗 心衰 、抗 感 染 、支 持疗 法 及 对症 处 理 ,中
医仍 守前法。经过 3天治疗后 ,患者情况仍术见明
显 好 转 。9月 l 1日,本 院 特邀 山西 名 老 中 医李 可 指
导治 疗 。李 老 初诊 :患者 神 疲乏 力 ,丽 色苍 门 ,语 声
低微 ,半卧于床 ,动则气促 ,时有咳嗽 、咯自黏痰,夜
问为 甚 ,f1不 干 ,纳 眠差 ,四肢 乏力 ,肢 肿 ,/b便 量 中
等 ,大 便 干结 。舌 淡 黯胖 大 ,苔 少 而水 滑 ,脉 虚 。李
老分析 :患者大病久病之后 ,其症及舌脉一派虚象,
i阴经虚寒 、肾不纳气.痰浊内蕴 ,治疗 当温肾纳气,
肾 阳旺 盛 ,痰 浊 白化 ,脾 胃亦得 以运 化 ,治则 以治 本
为主,治法为温 肾阳化痰浊 ,选方小青 龙汤合四逆
汤 加减 ,处 方 如 下 :制 附子 100g,肉桂 10g,沉 香 lOg,
砂仁 lOg,牛膝 30g,泽泻 45g,炙甘草 60g,高丽参(另
炖 )15g,生 半 夏 45g,千 姜 30g,五味 子 30g,细 辛 30g,
生姜 45g,菟丝子 20g,枸杞 20g,补骨脂 20g,淫羊藿
20g。 方 中重 用 附 子 纯 阳之 品 的 大 辛 大热 之 性 ,破
阴 回 阳 ;生 半 夏 降 逆 化痰 ,生 姜 解 生 半 夏 毒 ;菟 丝
子 、枸杞 、补骨脂 、淫羊藿合 为肾 四味 ,温养肝 肾之
阴 阳精 气 ;细 辛 、干姜 配 五 味予 以温 寒化 饮 ,敛肺 止
咳 ;肉桂 、沉 香、泽泻合用以纳气归肾,利水 消肿 ;高
丽参 以大补元气 ,滋阴和阳,益气生津 ;砂仁以温阳
脾肾,健脾理气;大剂量炙廿草不仅制约附子毒性 ,
且 补中益气,调和诸药。此方加水 4L,文火煎 至半
升 ,高 丽 参 另炖 兑 入 汤 药 中 ,分 3次 服 ,每 3h1次 ,服
l剂。李老二 诊 :患者药后 ,精神转佳 ,声音较前清
晰 、Ⅱ向亮 ,咳嗽 、气促稍减轻 ,口微干,纳眠好转 ,四肢
乏 力,肢肿 已消 ,小便量 中等 ,大便于结 。舌淡黯胖
大 ,苔较 前转 干 ,脉 虚 。李 老 分析 :患者 服 用 大剂 量
附子 后情 况转 佳 ,
明 前方 辨 证 正 确 ,但 舌 脉 仍 虚 ,
提 示 阳 气不 足 ,遂 加 用 附 子 至 200g以扶 正 救 阳 ,山
茱 萸120g以收敛正气,通利血脉 ;咳嗽气促稍减 ,舌
苔较 前转 干 ,为痰 浊 渐化 。肾气 来 复之 象 ,原 方 减 去
肾四味及细辛 、干姜 、五昧子,改用麝香 0.5g冲服以
纳气平喘 ,开 中有补 ;因水肿已消,故减泽泻至 15g,
其余 诸 药 不变 。此 方 煎 煮法 同 前 ,共 进 4剂 。结果 :
患 者药 后 精 神佳 ,咳 嗽 、咯痰 较 前 明显 减 少 ,言语 增
多 、语声增强 ,订丁在搀扶下站立 ,进食增多 ,夜间可平
卧 .气促 不明显 ,口微于 ,睡眠改善 ,小便量中等,大
便十结。查体示 :颈静脉无怒张 ,喉中无痰呜 ,右肺
底 只 闻及 少许 局 限性 湿 罗 音 ,双 下肢 水肿 (一 )。临
床症状痊愈后 院,继以健脾益气,化痰祛瘀类方调
理 。
2 侍 诊 探 微
2.1 师法仲 景 临 证察 机 在 治疗 急 危重 症 疑难 病
的实践 中.李老最推崇张仲景。他 认为仲景所著《伤
寒杂病论 》是祖周医学宝库之 中的宝库 ,伤寒六经
辨证之法 ,使我们洞悉病源 ,统病机 而执万病之牛
耳 。李 老认 为病 可 以有 千种 万 种 ,病 机则 不离 六经
八纲,临证当中,不但不要固执于西医的病名 ,有时
连 中医 的病 名也 无须 深究 ,据 四诊八 纲 以识 主证 .析
收稿日期:2006—12—10
作者简介:刘泽银(1966..),男,广东广州人,副主任医师,主要从事中医内科临床1二作。
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第9卷 第3期
2flf17年 5月
辽 宁 中 医 药 大 学 学 报
JoUI~IAL OF LIAONING UNIVEI ITY oF TCM
Vo1.9 NO.3
M ay,2007
百忧解治疗脑卒中后抑郁症临床研究
胡文胜
(山东省苍山县中医医院,山东 苍山 277700)
摘 要:目的:观察脑卒中后抑郁(PSD)的临床特点与百忧解治疗效果与不良反应。方法:213例PSD患者中
112例应用百忧解治疗为治疗组,101例采用阿米替林治疗为对照组,疗程均为4周。结果:治疗组对PSD按密尔顿
抑郁量表(HAMD)评价的总分及其中4个因子等抑郁状态改善较对照组明显,不良反应减少。结论:PSD发生的解
剖学基础是脑卒中灶,百忧解较传统抑郁药对PsD疗效佳.且副作用少
关键词:脑卒中后抑郁症;百忧解;阿米替林:对照研究
中图分类号:R749.41 文献标识码:B 文章编号:1673—842X(2007)03—0123—02
脑卒中后抑郁(poststroke depression,PSD)在脑
血管意外中的高发生率 ⋯及其对康复的不利影响121,
目前成为临床瞩 目的问题。本文对574例脑卒 中后
出现 PSD的 213例患者进行分析研究。讨论其月前 尚
不 明确 的 发生机 制 ,给予 百忧 解 治疗 ,并对 其疗 效 和
副作用临床对照观察和分析。
1 临床 资料
1.1 一般 资料 收集 1999年 1月一 2004年 12月间
在本院神经 内科或门诊治疗的脑卒中患者 574例进
行 筛选确诊为 PSD213例,其 中男 120例,女93例 ;年
龄 39~78岁,平 均(63.45±11.20)岁 ;脑 出 血 83例,
脑梗死 116例 ,混合性 14例 ;病发时间 :卒 中后 15~30
天 146例 。占68.54%.>30~60天 67例 ,占31.46%。
1.2 临床症状 PSD是继神经功能障碍后先出现烦
躁不安 、焦虑,随后转入抑郁状态 ,精神症状 为惊恐
胆怯 、淡漠无欲或悲忧喜哭 、精神恍惚 、悲观厌世 ,拒
绝配合治疗 ;躯体化症状 中以睡眠障碍(包括入睡
困难 、睡 眠 不 深 和早 醒 )最 多 ,还 有 胃肠 道 症 状 (纳
呆恶心不欲食 、腹胀便秘 ),部分神经功能障碍较轻 ,
全身性症状感觉如忽冷忽 热 、疼痛麻木 。不定位性
全身游走性不适等 ;或时有胸 闷 、心悸 、头晕 。思想
行动迟滞 、睡眠障碍 、绝望厌世多为基本症状 ,本型
141例 。
卒 中恢复期才 出现的PSD一般起病较缓慢 .思
想动作迟滞 、表情呆板 、食欲不振 、面色少华 、周身无
力 、无欲淡漠 、少寐健忘 、多思善虑 ,拒绝治疗 ,轻生
厌 世 ,甚 至 自杀行 为 ,本 型 52例 。
少数患者 常常被漏诊 或不被重视治疗 ,主要是
m现在无症状性脑梗死后 的PSD,临床表现精神症
状 为首发抑郁 三联征 :情 绪低 落 、思想行动迟滞和
语 言动作减少 ,有时轻偏瘫 、感觉障碍语言障碍及神
经系统阳性体征 。本型 20例。
1.3 颅 CT或 MRI检 查 病 灶 损 及 左 半 球 108例
(50.70%),损 及右 半球 40例(18.78%),损 及 双侧 半
球 49例(23.00%),损及脑干与小脑 16例(7.5l%),其
中位于皮层病灶大多见于额叶或颞叶,多发性梗死
灶见于基底节区及侧脑室旁或与皮质共存。
1.4 诊 断 与入 组 标 准 卒 中发病 至 入 组 治疗 时 间
为 15-60天 ,平均(27±4)天 ,PSD的诊 断与入组标
准 :①符合 《中国精 神疾病 分类
与诊 断
》
(CCMD—II—R)脑器质性精 神障碍抑郁状态 的诊断
标准is);②按密尔顿抑郁量表(HAMD) 评定总分≥
8;③人组前血 、尿常规及肝 、肾功能均正常 ;④无严
重的心 、肝 、肾病变史 ,无精神疾病及癫痫病史 ,兀药
证候 以 明病机 ,按病 机立 法 、遣方 、用 药 ,如 此则 虽 不
能尽愈诸疾 ,亦可以见病知源,少犯错误。
2.2 附 子 类 方 之 用 一h述 病 案 ,李 老 重 用 附 子 达
200g.山茱 萸 120g,其 思 路来 源 于 《伤 寒 论 》四逆 汤
类方 、张锡 纯 氏来复 汤而 成 重用 附 子 的理 由 .李老
认 为有 以下两点 :第 一 、考 《伤 寒论 ·四逆汤 》原方 。
用生附子 l枚 ,按考古已有定论 的汉代度量衡折算 ,
附子 l枚 ,约合今之 20g,假定生附子之毒性 与药效
为制 附 子之 两倍 以 上 ,则 伤 寒 论 原方 每 剂 所 用 附子
相当于现代制 附子 40~60g;第 二 、附子的毒性正是
其 药效 所在 。 当心衰垂 危 ,病人 全 身功 能衰 竭 ,五脏
六 腑表 里 三焦 已被重 重 阴寒所 困 ,生死存 亡 ,系 于一
发之 际 ,阳 回则 生 ,阳去 则死 ,故 非 重 用 附 子不 能 力
挽 狂澜 ,
2^3 无苔 舌 主病 之机 理 本 案 例涉 及 到 中 医舌 诊
中令人闲扰的一则难题 ,即关于无苔舌的主病。凡
舌 面 无苔 而 干 。或 中心剥 蚀 如 地 图 ,或 舌红 如 柿 ,或
见裂纹 ,各家 皆主阴虚。但根据李老临床所见 .不少
气 虚 、阳 虚甚 至 亡 阳危 证 中 .也 出现 这样 的舌 象 ,本
案 例也 正 属 于此 范 围。 当时 患者 舌 质 淡黯 胖 大 ,苔
少而润 ,但神疲乏力 ,面色苍向,语声低微 .李老考虑
病情 危 重 ,遂 舍 舌 从症 ,径投 回 阳救 逆之 辛 热 大 剂 .
辅 以少 量 高 丽参 而共 奏 阴 阳并 补 ,结 果 患 者情 况 短
期内即见明显改善 。上述案例不仅体现 了中医四诊
合参 ,方不致误 的道理 ,而且揭示了无苔舌的另一机
理所 在 。 舌苔 的生 成乃 由 胃气 之 蒸化 ,胃虚 则 蒸 化
无权 ,舌 苔 便 不 能反 映 真 相 ,而 人 身 气化 之 根 ,在 下
焦肾 中命 门真火 ,此火一弱 ,火 不生土 ,则 胃气 虚;
金水不能相生 ,水液便 不能蒸腾敷布 ,无苔舌便 因
此形 成。经云 :“辛 以润之 ,开发腠理 ,致津 液通气
也⋯ ⋯”,故此 用附 子 味辛 大热 ,却能 治 愈无苔 舌证 ,
实道破 了阴阳气化之奥妙所在。◆
收稿日期:2006-12—13
作者简介:胡文胜(1968一),男,江苏沛县人,主治医师,学士,研究方向:神经内科、内分泌科疾病的临床诊治。
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