李可诊治急性心功能不全验案探微

第9卷 第3期 2O07年 5月 辽 宁 中 医 药 大 学 学 报 JOURNAL OF LIAONING UNIVEI~SITY 0F TCM Vo1．9 No．3 M ay ， 2007 李可诊治急性心功能不全验案探微 刘泽银’。冯靖禧 ，指导：李 可 (1．广东省中医院，广东 广州 510000；2．广州中医药大学。广东 广州 510405) 关键词：心功能不全；心肌梗死；中医；李可 中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1673—842X(2007)03-0122-02 李可 老中医致 力于中医临床 与研究 46年，崇 尚 仲景学说 ，擅 长融寒温于一炉 ，以重剂救治重危急 症 ．对各 科疑 难杂症 均 有独 到 的救 治经 验 ，且 效验 无 数 ，经典 案例 ，枚 不 胜举 。笔 者有 幸 侍 诊李 老 ．观 察 了诊治 “急性心肌梗死伴心功能不全”获 良好临床 疗效 的验案 ，现 ： 以报道 ，希冀通过个案，学 习李老 独特的临证思路和用药经验 ，与同道共 同研究 、总 结 、继承老一辈中医名家的学术思想。 1 病案 举例 林某 ，男 ，76岁。因 “反复胸闷痛 5年余 ，加重 1 天”于 2004年 9月 1日人 院 。缘 患 者 5年 前 起 出 现 胸 前 区闷痛 ，自服救 心丹 后可缓 解 ，其后症 状 时有 反 复。2004年8月 31口，患者 出现胸前 区闷痛频繁发 作，并伴有头晕 ，咳嗽咯痰，次 日遂到本院急诊科就 诊 ，经 过相关 检 查后 ，拟 以 “冠 心病 、心梗 待排 ”收入 本 院。9月 1日，患者 由于病情 加剧 ，收入 Icu后查 心肌酶谱及肌红肌钙蛋 白呈动态增 高；心 电图示 ： ①窦性心 律；② 异常Q波(下壁心梗?)；③ ST—T异 常 ；心 脏 彩超 考 虑 高血 压并 多 节段 性 缺血 性 心脏 改 变 ，左心 泵血 功能减退 ，后下壁 中基段考虑假 性室 壁 瘤 改 变 。冠 脉 造 影 示 ：冠 脉 =i支 严 重 病 变 ，LCA 与 RCA闭 塞。西医诊断 ：①冠心病 ，急性下壁心肌 梗死 ，心 功能不全 ，心功 能IV级 ；② 高血压病 2级 ， 极高危组。中医诊断 ：胸痹(气虚痰瘀 )。心脏外科 会诊认 为患者基础状况差 ，不 能承受搭桥治疗 ，故 以 内科 保 守 治疗 ，中 医以益 气 养 阴 ，化痰 祛 瘀 为法 ， 方 药 以 自拟 疗 加 减 (橘 红 、竹 茹 、法 夏 、云 苓 、丹 参 、 赤芍 、牛 膝 、桔 梗 、甘草 、太 子参 、麦冬 、五 味子等 o 9 月 7日，患者 因心梗 指 标基 本正 常 ，遂转 入 本 院心 内 科 。9月 8日，患 者病 情 再 次 现 反 复 ，时 有 咳嗽 咯 痰 ，痰粘量多咯吐不畅，呼吸气促 ，町少量进食 、偶有 呛 咳，眠差 ，四肢乏 力。查体示 ：颈静脉轻度怒张 ， 喉中少许痰鸣，双肺底可闻及湿罗音，各瓣膜听 诊区 未 闻病 理性 杂音 ，双下 肢轻 度 陷性 浮肿 ， 淡 黯胖 大 ，苔 少 而 润 ，脉 沉 滑 。胸 片 提示 双侧 肺 门改 变 ，考 虑为占位性病变 ；左侧胸腔少 积液 ；右下肺感染 。 西 医给 予 抗 心衰 、抗 感 染 、支 持疗 法 及 对症 处 理 ，中 医仍 守前法。经过 3天治疗后 ，患者情况仍术见明 显 好 转 。9月 l 1日，本 院 特邀 山西 名 老 中 医李 可 指 导治 疗 。李 老 初诊 ：患者 神 疲乏 力 ，丽 色苍 门 ，语 声 低微 ，半卧于床 ，动则气促 ，时有咳嗽 、咯自黏痰，夜 问为 甚 ，f1不 干 ，纳 眠差 ，四肢 乏力 ，肢 肿 ，／b便 量 中 等 ，大 便 干结 。舌 淡 黯胖 大 ，苔 少 而水 滑 ，脉 虚 。李 老分析 ：患者大病久病之后 ，其症及舌脉一派虚象， i阴经虚寒 、肾不纳气．痰浊内蕴 ，治疗 当温肾纳气， 肾 阳旺 盛 ，痰 浊 白化 ，脾 胃亦得 以运 化 ，治则 以治 本 为主，治法为温 肾阳化痰浊 ，选方小青 龙汤合四逆 汤 加减 ，处 方 如 下 ：制 附子 100g，肉桂 10g，沉 香 lOg， 砂仁 lOg，牛膝 30g，泽泻 45g，炙甘草 60g，高丽参(另 炖 )15g，生 半 夏 45g，千 姜 30g，五味 子 30g，细 辛 30g， 生姜 45g，菟丝子 20g，枸杞 20g，补骨脂 20g，淫羊藿 20g。 方 中重 用 附 子 纯 阳之 品 的 大 辛 大热 之 性 ，破 阴 回 阳 ；生 半 夏 降 逆 化痰 ，生 姜 解 生 半 夏 毒 ；菟 丝 子 、枸杞 、补骨脂 、淫羊藿合 为肾 四味 ，温养肝 肾之 阴 阳精 气 ；细 辛 、干姜 配 五 味予 以温 寒化 饮 ，敛肺 止 咳 ；肉桂 、沉 香、泽泻合用以纳气归肾，利水 消肿 ；高 丽参 以大补元气 ，滋阴和阳，益气生津 ；砂仁以温阳 脾肾，健脾理气；大剂量炙廿草不仅制约附子毒性 ， 且 补中益气，调和诸药。此方加水 4L，文火煎 至半 升 ，高 丽 参 另炖 兑 入 汤 药 中 ，分 3次 服 ，每 3h1次 ，服 l剂。李老二 诊 ：患者药后 ，精神转佳 ，声音较前清 晰 、Ⅱ向亮 ，咳嗽 、气促稍减轻 ，口微干，纳眠好转 ，四肢 乏 力，肢肿 已消 ，小便量 中等 ，大便于结 。舌淡黯胖 大 ，苔较 前转 干 ，脉 虚 。李 老 分析 ：患者 服 用 大剂 量 附子 后情 况转 佳 ，表 明 前方 辨 证 正 确 ，但 舌 脉 仍 虚 ， 提 示 阳 气不 足 ，遂 加 用 附 子 至 200g以扶 正 救 阳 ，山 茱 萸120g以收敛正气，通利血脉 ；咳嗽气促稍减 ，舌 苔较 前转 干 ，为痰 浊 渐化 。肾气 来 复之 象 ，原 方 减 去 肾四味及细辛 、干姜 、五昧子，改用麝香 0．5g冲服以 纳气平喘 ，开 中有补 ；因水肿已消，故减泽泻至 15g， 其余 诸 药 不变 。此 方 煎 煮法 同 前 ，共 进 4剂 。结果 ： 患 者药 后 精 神佳 ，咳 嗽 、咯痰 较 前 明显 减 少 ，言语 增 多 、语声增强 ，订丁在搀扶下站立 ，进食增多 ，夜间可平 卧 ．气促 不明显 ，口微于 ，睡眠改善 ，小便量中等，大 便十结。查体示 ：颈静脉无怒张 ，喉中无痰呜 ，右肺 底 只 闻及 少许 局 限性 湿 罗 音 ，双 下肢 水肿 (一 )。临 床症状痊愈后 院，继以健脾益气，化痰祛瘀类方调 理 。 2 侍 诊 探 微 2．1 师法仲 景 临 证察 机 在 治疗 急 危重 症 疑难 病 的实践 中．李老最推崇张仲景。他 认为仲景所著《伤 寒杂病论 》是祖周医学宝库之 中的宝库 ，伤寒六经 辨证之法 ，使我们洞悉病源 ，统病机 而执万病之牛 耳 。李 老认 为病 可 以有 千种 万 种 ，病 机则 不离 六经 八纲，临证当中，不但不要固执于西医的病名 ，有时 连 中医 的病 名也 无须 深究 ，据 四诊八 纲 以识 主证 ．析 收稿日期：2006—12—10 作者简介：刘泽银(1966．．)，男，广东广州人，副主任医师，主要从事中医内科临床1二作。 维普资讯 http://www.cqvip.com 第9卷 第3期 2flf17年 5月 辽 宁 中 医 药 大 学 学 报 JoUI~IAL OF LIAONING UNIVEI ITY oF TCM Vo1．9 NO．3 M ay，2007 百忧解治疗脑卒中后抑郁症临床研究 胡文胜 (山东省苍山县中医医院，山东 苍山 277700) 摘 要：目的：观察脑卒中后抑郁(PSD)的临床特点与百忧解治疗效果与不良反应。方法：213例PSD患者中 112例应用百忧解治疗为治疗组，101例采用阿米替林治疗为对照组，疗程均为4周。结果：治疗组对PSD按密尔顿 抑郁量表(HAMD)的总分及其中4个因子等抑郁状态改善较对照组明显，不良反应减少。结论：PSD发生的解 剖学基础是脑卒中灶，百忧解较传统抑郁药对PsD疗效佳．且副作用少 关键词：脑卒中后抑郁症；百忧解；阿米替林：对照研究 中图分类号：R749．41 文献标识码：B 文章编号：1673—842X(2007)03—0123—02 脑卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)在脑 血管意外中的高发生率 ⋯及其对康复的不利影响121， 目前成为临床瞩 目的问题。本文对574例脑卒 中后 出现 PSD的 213例患者进行分析研究。讨论其月前 尚 不 明确 的 发生机 制 ，给予 百忧 解 治疗 ，并对 其疗 效 和 副作用临床对照观察和分析。 1 临床 资料 1．1 一般 资料 收集 1999年 1月一 2004年 12月间 在本院神经 内科或门诊治疗的脑卒中患者 574例进 行 筛选确诊为 PSD213例，其 中男 120例，女93例 ；年 龄 39～78岁，平 均(63．45±11．20)岁 ；脑 出 血 83例， 脑梗死 116例 ，混合性 14例 ；病发时间 ：卒 中后 15～30 天 146例 。占68．54％．>30～60天 67例 ，占31．46％。 1．2 临床症状 PSD是继神经功能障碍后先出现烦 躁不安 、焦虑，随后转入抑郁状态 ，精神症状 为惊恐 胆怯 、淡漠无欲或悲忧喜哭 、精神恍惚 、悲观厌世 ，拒 绝配合治疗 ；躯体化症状 中以睡眠障碍(包括入睡 困难 、睡 眠 不 深 和早 醒 )最 多 ，还 有 胃肠 道 症 状 (纳 呆恶心不欲食 、腹胀便秘 )，部分神经功能障碍较轻 ， 全身性症状感觉如忽冷忽 热 、疼痛麻木 。不定位性 全身游走性不适等 ；或时有胸 闷 、心悸 、头晕 。思想 行动迟滞 、睡眠障碍 、绝望厌世多为基本症状 ，本型 141例 。 卒 中恢复期才 出现的PSD一般起病较缓慢 ．思 想动作迟滞 、表情呆板 、食欲不振 、面色少华 、周身无 力 、无欲淡漠 、少寐健忘 、多思善虑 ，拒绝治疗 ，轻生 厌 世 ，甚 至 自杀行 为 ，本 型 52例 。 少数患者 常常被漏诊 或不被重视治疗 ，主要是 m现在无症状性脑梗死后 的PSD，临床表现精神症 状 为首发抑郁 三联征 ：情 绪低 落 、思想行动迟滞和 语 言动作减少 ，有时轻偏瘫 、感觉障碍语言障碍及神 经系统阳性体征 。本型 20例。 1．3 颅 CT或 MRI检 查 病 灶 损 及 左 半 球 108例 (50．70％)，损 及右 半球 40例(18．78％)，损 及 双侧 半 球 49例(23．00％)，损及脑干与小脑 16例(7．5l％)，其 中位于皮层病灶大多见于额叶或颞叶，多发性梗死 灶见于基底节区及侧脑室旁或与皮质共存。 1．4 诊 断 与入 组 标 准 卒 中发病 至 入 组 治疗 时 间 为 15-60天 ，平均(27±4)天 ，PSD的诊 断与入组标 准 ：①符合 《中国精 神疾病 分类 与诊 断 》 (CCMD—II—R)脑器质性精 神障碍抑郁状态 的诊断 标准is)；②按密尔顿抑郁量表(HAMD) 评定总分≥ 8；③人组前血 、尿常规及肝 、肾功能均正常 ；④无严 重的心 、肝 、肾病变史 ，无精神疾病及癫痫病史 ，兀药 证候 以 明病机 ，按病 机立 法 、遣方 、用 药 ，如 此则 虽 不 能尽愈诸疾 ，亦可以见病知源，少犯错误。 2．2 附 子 类 方 之 用 一h述 病 案 ，李 老 重 用 附 子 达 200g．山茱 萸 120g，其 思 路来 源 于 《伤 寒 论 》四逆 汤 类方 、张锡 纯 氏来复 汤而 成 重用 附 子 的理 由 ．李老 认 为有 以下两点 ：第 一 、考 《伤 寒论 ·四逆汤 》原方 。 用生附子 l枚 ，按考古已有定论 的汉代度量衡折算 ， 附子 l枚 ，约合今之 20g，假定生附子之毒性 与药效 为制 附 子之 两倍 以 上 ，则 伤 寒 论 原方 每 剂 所 用 附子 相当于现代制 附子 40～60g；第 二 、附子的毒性正是 其 药效 所在 。 当心衰垂 危 ，病人 全 身功 能衰 竭 ，五脏 六 腑表 里 三焦 已被重 重 阴寒所 困 ，生死存 亡 ，系 于一 发之 际 ，阳 回则 生 ，阳去 则死 ，故 非 重 用 附 子不 能 力 挽 狂澜 ， 2^3 无苔 舌 主病 之机 理 本 案 例涉 及 到 中 医舌 诊 中令人闲扰的一则难题 ，即关于无苔舌的主病。凡 舌 面 无苔 而 干 。或 中心剥 蚀 如 地 图 ，或 舌红 如 柿 ，或 见裂纹 ，各家 皆主阴虚。但根据李老临床所见 ．不少 气 虚 、阳 虚甚 至 亡 阳危 证 中 ．也 出现 这样 的舌 象 ，本 案 例也 正 属 于此 范 围。 当时 患者 舌 质 淡黯 胖 大 ，苔 少而润 ，但神疲乏力 ，面色苍向，语声低微 ．李老考虑 病情 危 重 ，遂 舍 舌 从症 ，径投 回 阳救 逆之 辛 热 大 剂 ． 辅 以少 量 高 丽参 而共 奏 阴 阳并 补 ，结 果 患 者情 况 短 期内即见明显改善 。上述案例不仅体现 了中医四诊 合参 ，方不致误 的道理 ，而且揭示了无苔舌的另一机 理所 在 。 舌苔 的生 成乃 由 胃气 之 蒸化 ，胃虚 则 蒸 化 无权 ，舌 苔 便 不 能反 映 真 相 ，而 人 身 气化 之 根 ，在 下 焦肾 中命 门真火 ，此火一弱 ，火 不生土 ，则 胃气 虚； 金水不能相生 ，水液便 不能蒸腾敷布 ，无苔舌便 因 此形 成。经云 ：“辛 以润之 ，开发腠理 ，致津 液通气 也⋯ ⋯”，故此 用附 子 味辛 大热 ，却能 治 愈无苔 舌证 ， 实道破 了阴阳气化之奥妙所在。◆ 收稿日期：2006-12—13 作者简介：胡文胜(1968一)，男，江苏沛县人，主治医师，学士，研究方向：神经内科、内分泌科疾病的临床诊治。 维普资讯 http://www.cqvip.com