[doc] HD02型血透监测仪对血液透析患者内瘘的监测
HD02型血透监测仪对血液透析患者内瘘的
监测
中华肾脏病杂志2006年l2月第22卷第12J~ChinJNephrol,December2006,Vol22,No.12
HD02型血透监测仪对血液透析患者
内瘘的监测
华参叶朝阳李林梅长林
.
透析与移植.
【摘要】目的评价应用超声稀释法的HD02型血透监测仪对血液透析患者内瘘监测的效
能.方法使用HD02型血透监测仪对90例长期维持性血液透析(MHD)患者在透析期间进行
内瘘再循环,流量及心输出量等监测.分析影响内瘘流量的相关因素.结果4例患者出现再
循环.占4.44%.且均大于5%(非尿素稀释法异常标准).21例患者内瘘血流量<500ml/min,占
23.33%:3例>2000ml/min,占3.33%.影响内瘘流量的Logistic回归
,透 分析显示,年龄,性别
析时间,内瘘使用时间,平均动脉压均与内瘘流量下降无相关;低心输
出量和糖尿病与内瘘流量
下降相关.33例患者心输出量<4L/rain,占36.67%,提示部分患者在
透析期间处于低心输出量
状态.其中低心输出量的8例患者接受心脏彩色多普勒超声检查,均
发现有不同程度的室间隔
肥厚,瓣膜区钙化和反流,左室舒张功能不全等心血管功能和形态学
改变.结论超声稀释法
是一项操作简便,非侵人及实用的内瘘监测方法.自体动静脉内瘘在
有足够血流情况下.再循环
率低.低心输出量和糖尿病与内瘘流量下降相关.
【关键词】动静脉瘘;肾透析;超声稀释技术
SurveillanceofarteriovenousfistulainhemodialysispalientsusingHD02mommrHUACan,
YEChao—yang,LILin,MEIChang-lin.NephrologyInstitute,Char~hengHospital,SecondMiUt~y
MedicalUniversity,S200003,China
Correspondingauthor:YEChao—yang,Email:yechaoyang63@126.corn
【Abstract]ObjecliveToevaluatetheefficacyofHD02hemodialysismonitorbymeansof
ultrasounddilutionmethodinsurveillanceofarteriovenousfistula.Me~odsRe—circulation,blood
flowoffistulaandcardiacoutputof90maintenancehemodialysis(MHD)patientsweremeasuredby
HD02hemodialysismonitorduringhemodialysissession.Concerningfactorsoffistulabloodflowwere
circulation(>5%)occuix~din4patients(3. analyzed.ResultsFistulare—
33%).Bloodflow(Qa)
lessthan500ml/minwasfoundin21patients(23.33%).andmorethan2000ml/minin3patients
(3.33%).111elogisticregressionanalysisrevealedthatage,sex,timeofhemodialysis,timeof
fistulacreationandmeanarterialpressurewerenotsignificantlycorrelated,butlowcardiacoutput
anddiabetesweresignificantlycorrelatedtothedecreaseoffistulabloodflow.Cardiacoutputless
than4L/rainwasfoundin33patients(36.67%),suggestingthatlowcardiacoutputstatusexistedin
someMHDpatientsduringhemodialysissession.CardiaccolorDopplerwasperformedin8low
cardiacOHtputstatuspatientsandthereSultshowedchangesofcardiacfunctionandstructuresuchas
interventricularseptumpachynsis,cardiacvalvecalcification,back—strea
mingandleftventricle
diastolicinsufficiency.ConclusionsUltrasounddilutionisasimplenon—invasivesurvelUalicemethod
circulationrateislowwhenA—Vfistulaobt forhemodialysisfistula.There—
ainingenoughbloodflow.
Lowcardiacout[Iutanddiabetesaresignificantlycorrelatedwiththedecrease
offistulabloodflow.
【Keywords】Arteriovenousfistula;Renaldialysis;Ultrasounddilutiontechnology
随着血液净化技术的不断发展,维持性血液
作者单位:200003上海,第二军医大学附属长征医院全军肾
脏病研究所
通信作者:叶朝阳,Email:yechaoyang63@126.com
透析(MHD)患者的生存期大大延长.如何维护内
瘘和延长使用寿命成了临床关注的重要问题.加
强内瘘监测,对异常情况进行早期干预,可维持透
析充分性,延长内瘘寿命和改善患者的生活质量.
中华肾脏病杂志2006年12月第22卷笔塑!P:旦竺!:!!丝:!:
本中心使用超声稀释血透监测仪对MHD患者内
瘘进行监测,并对该仪器的效能进行评价.
对象和方法
1.研究对象:本中心的MHD患者90例,内
瘘为自体动静脉内瘘;男52例,女38例;平均年
龄(56.02+13.36)岁;透析龄(63.42~49.93)月(1,
204月);内瘘使用时间(53.1~41.1)月(2,192月).
原发病为慢性肾小球肾炎72例(8O.0o%),糖尿病
肾病5例(5.56%),良性肾小动脉硬化5例
(5.56%),多囊肾5例(5.56%),药物性肾损害2
例(2.22%),梗阻性肾病1例(1.11%).动静脉内
瘘类型分别为:左前臂为7O例(77.78%),右前臂
为17例(18.89%),右上臂为2例(2.22%),左上
臂为1例(1.11%)
2.主要设备:HD02型血透监测仪,超声探头,
常用透析管路相匹配特殊管径的管路,仪器的专用
软件(Transonic公司生产,香港新仪公司提供).
3.方法及操作步骤:患者上机前常规测量体
重,身高,血压.参照HD02型血透监测仪操作指
南,将预充好的特殊管路分别与动静脉穿刺针连
接,再连接透析管路正常上机.在透析期间注入生
理盐水,利用超声稀释原理分别检测再循环,内瘘
流量,心输出量.检测时间为上机后30min至下机
前60min.动静脉穿刺针为17号,穿刺血管选择行
内瘘吻合术的静脉,保证动静脉穿刺针在同一根血
管内.动脉针朝瘘口,静脉针朝回心方向,针距8—
15em.测定再循环时,泵流量为200,300ml/min,
在静脉壶处快速(5-6S)注入10rnl生理盐水.机
器自检计算再循环率,如出现>O再循环,反接管
路重新测量;如重复测量值大于初次测量值,通路
再循环可被认为存在;如重复测量值小于初测值
或为0,可能管路连接或穿刺针留置错误.测定内
瘘流量时,必须停泵,反接透析管路,人工造成再
循环,于静脉壶处快速(5—6S)注入1Oml生理盐
水,机器自检分析.测定心输出量时,停泵重新将
管路正接,将泵速调至200ml/min,在Y管处快
速(5-6s)注入30Inl接近体温的生理盐水,机器
自检分析.选择部分低心输出量患者在透析间期
行心脏彩色多普勒超声检查.
4.统计分析:计量数据用?s表示.两种方法
比较采用配对t检验:多因素分析采用Logistic回归
并计算优势比(OR).用SPSS11.0软件作统计分析.
结果
1.数据:根据2000年版NKF.K/DOQI指南,
以非尿素稀释方法再循环大于5%为异常[.自体动
静脉内瘘流量参考加拿大通路实践指南以<500
ml/min为异常[.心输出量参考以4,8lMmin为正
常值范围[.再循环率0为86例(95.56%),0,5%
为0例,>5%为4例(4.44%).内瘘血流量平均
为(933.60~496.76)ml/min,<500rnl/min为21例
(23.33%),500,2000ml/min为65例(72.22%),
>2000ml/min为3例(3.33%),未测出1例(1.11%).心
输出量<4L/min为33例(36.67%),4,8lMmin为
51例(56.67%),未测出为6例(6.67%).
2.内瘘流量的Logistic回归分析:各因素及赋
值结果如下:(1)年龄:2O,4O岁=1,41,60岁:2,
61,8O岁=3,>80岁=4;(2)性别:男=O,女=1;
(3)瘘管使用时间?36月=1,37,60月=2,>60
月=3;(4)透析龄:?36月=1,37,6O月=2,>60
月=3;(5)糖尿病:无=O,有=1;(6)平均动脉压?
70mmHg=1,>70mmHg=0;(7)心输出量:?
4.0L/min=1,>4.0L/min=0;(8)内瘘血流量:
?500ml/min=1,>500ml/min=O.糖尿病和心
输出量纳入方程(以P<0.05纳入,P>0.1排
除),其P值分别为0.046和0.007;OR值分别为
4.053和5.074,提示糖尿病和低心输出量与内瘘
血流量下降相关.
3.瘘管和心脏彩色多普勒超声检查结果:选
择心输出量<4L/min8例患者行心脏彩色多普
勒超声检查,并与HD02心输出量结果行配对t检
验,P=0.004,差异有统计学意义.心脏彩色多普
勒超声检查心输出量结果高于HD02的检测结
果.8例患者均有室间隔肥厚,瓣膜不同程度的钙
化,返流,主动脉弹性减弱,左室舒张功能不全等
功能和形态学改变,见表1.
讨论
有统计表明,从1991年到2001年,内瘘相
关问题发生率升高了22%,内瘘相关的并发症占
MHD患者住院病因的15%一20%.住院费用的
24%,内瘘问题常常导致临时导管的高使用率和
透析不充分[引.2000年NFK.K/DOQI内瘘临床实
践指南中指出,前瞻性监测移植血管血流动力学意
义上的狭窄并及时干预可减少通路栓塞的发生和
732中华肾脏病杂志2006年12月第22卷箜塑』P:竺!坐!Q:丝:!:!
表1两种方法检测8例心输出量及其心脏形态
功能变化(L/min)
例号1-11302CO心脏彩超CO心脏彩超形态功能
注:配对,检验,P=O.0O4
延长通路使用寿命,监测首选通路血流量.自体动
静脉内瘘监测再循环及流量同样有益[.国内以自
体动静脉内瘘为主,且透析设定的泵流速往往较
低,即使通路存在不同程度的狭窄,其流量也大于
所需的透析流量,临床上难以发现和引起重视.因
此,加强通路监测,早期发现通路失功尤为重要.
超声稀释法基本原理是超声在血液中的传播
速度取决于血液中蛋白浓度.生理盐水注入将会
稀释血中蛋白浓度,降低超声速率,通过连接在透
析管路上的超声传感器检测其速率变化.通过公式
计算出再循环,通路流量,心输出量.在动物实验和
临床上已验证了此方法的准确性和重复性[s-s】.
Transonic公司依据此原理生产了HD01,02型血
透监测仪,在国外的透析中心得到广泛的应用和
临床验证[引.
本研究中,再循环率>5%的4例患者所测得
的血流量均<500ml/min,且均与设定的透析期
间泵流速相近.由于本研究动静脉针距控制在8,
15cm,且在测量出现流量不佳时调整针头位置,
排除了针距和部分针尖贴壁因素的影响,通路再循
环率测定阳性结果低于以往尿素法检测结果【.
Basile等[“】的结果显示,超声稀释法再循环率为
0,低于二针尿素法且差异有统计学意义.Krivitski
等[121指出,通路再循环只在通路流量降至小于或
等于血泵的流量水平时才会发生,以往以尿素为
基础的方法往往高估了再循环,超声稀释法监测
结果显示对临床上有足够通路流量的患者其再循
环为0,一旦出现再循环往往提示严重通路功能
不良.AUoatti等[13】证实,超声稀释法可以避免
心肺再循环的干扰,其测定值要低于传统的尿素
法,其敏感性阈值为5%,低于尿素稀释法的
10%.我们的结果与上述文献报道相近,提示在自
体动静脉内瘘在有理想的流量和合理的针距时,
再循环率是较低的.
本研究结果显示,内瘘血流量<500ml/min
有21例,阳性结果占23.33%,远高于再循环率测
定结果,因此,对超声稀释法提示可能存在通路问
题的患者仍应进一步观察和研究.Logistic回归分
析显示,通路流量下降与年龄,性别,透析时间,通
路使用时间,平均动脉压无明显相关,但与心输出
量和糖尿病相关,提示低心输出量可能导致通路流
量下降,而低通路流量与血栓的高发生率相关,影
响通路长期使用.糖尿病患者常存在血管病变,影
响瘘管的长期使用.Tonelli等[141使用HD01型血透
监控仪对294例患者进行了监测,结果显示年龄,
糖尿病,收缩压,舒张压,BMI与通路流量相关,而
性别,身高,透析时间,瘘管创建时间与通路流量无
关.其结果与本研究有部分差异.通过分析,我们发
现其糖尿病患者占31.6%,上臂内瘘占43.8%,与
本研究对象差异较大,可能是造成差异的原因.
本研究中,心脏彩色多普勒超声检查心输出
量显着高于HD02检测结果.其原因可能与下列
因素有关:(1)心脏彩超在透析间期测定,而HD02
在透析期间测定,检测结果受超滤,体外循环等因
素影响;(2)MHD患者常存在各种心血管并发症,
心功能储备不佳,一旦代偿不全,可能出现低心输
出量状态.我们的检测结果也初步提示部分患者
在透析期间存在低心输出量,且比例占36.67%.
这种透析期间的低心输出量状态对患者的长期预
后有无不良影响还不清楚.此外,心血管功能和形
态学改变也可能与透析期间低心输出量有关,但
由于目前例数过少,还需进一步研究.
我们的结果表明超声稀释法是一项操作简
便,非侵入,实用的内瘘监测方法,可在透析期间
进行,易被患者接受.
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(收稿日期:2006.07.22)
(本文编辑:孙玉玲)
抗脂蛋白酶抗体与狼疮肾炎的关系
李彤文锐曾衡军
狼疮肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)的一种严重
并发症,SLE常伴有脂质代谢异常.本研究旨在探讨抗脂
蛋白酶抗体(anti.LPL)与LN的关系.
一
,对象和方法
1.对象:SLE患者71例.女性66例.男性5例.年龄
(30.75+5.18)岁,病程(49.9+32.6)个月.其中LN患者39
例,非LN患者32例.
2.LN的诊断标准:按美国风湿学会1982年修订的
SLE诊断标准.肾炎的诊断指标为:(1)持续尿蛋白定量
(24h)>0.5g;(2)出现尿细胞管型;(3)和(或)Scr升高(
>177I~mol/L),以上3项指标出现两项阳性诊断为肾炎.
3.自身抗体的检测方法:Anti—LPL采用ELISA法:
Anti—dsDNA采用间接免疫荧光法;Anti.P抗体及其它蛋白
的检测采用Ouchterlony双向扩散法
4.统计学处理:采用SPSS10.0进行统计学分析.用
x分析进行组间比较.
二,结果
两组患者除anti—Ro/SSA,anti—Sm,anti—nRNP,无免疫
内科
作者单位:421001湖南省衡阳市南华大学附属第一医院肾
.
经验交流
表1两组患者血清抗体比较[例(%)]
沉淀出现4项水平差异无统计学意义外,其余指标水平差
异均有统计学意义,见表1.
讨论目前anti-P和anti.dsDNA与LN的关系已经
得到公认.本研究结果显示,anti.LPL单独或协同anti.P
和anti-dsDNA更能提示SLE患者并发肾炎的风险.关注
SLE患者anti-LPL,anti-dsDNA和anti.P的相互关系可能
为诊断LN提供新的方法
(收稿13期:2006-06.18)
(本文编辑:李耀荣)