[doc] HD02型血透监测仪对血液透析患者内瘘的监测

[doc] HD02型血透监测仪对血液透析患者内瘘的监测 HD02型血透监测仪对血液透析患者内瘘的 监测 中华肾脏病杂志2006年l2月第22卷第12J~ChinJNephrol,December2006,Vol22,No.12 HD02型血透监测仪对血液透析患者 内瘘的监测 华参叶朝阳李林梅长林 . 透析与移植. 【摘要】目的评价应用超声稀释法的HD02型血透监测仪对血液透析患者内瘘监测的效 能.方法使用HD02型血透监测仪对90例长期维持性血液透析(MHD)患者在透析期间进行 内瘘再循环,流量及心输出量等监测.影响内瘘流量的相关因素.结果4例患者出现再 循环.占4.44%.且均大于5%(非尿素稀释法异常).21例患者内瘘血流量<500ml/min,占 23.33%:3例>2000ml/min,占3.33%.影响内瘘流量的Logistic回归 ,透 分析显示,年龄,性别 析时间,内瘘使用时间,平均动脉压均与内瘘流量下降无相关;低心输 出量和糖尿病与内瘘流量 下降相关.33例患者心输出量<4L/rain,占36.67%,提示部分患者在 透析期间处于低心输出量 状态.其中低心输出量的8例患者接受心脏彩色多普勒超声检查,均 发现有不同程度的室间隔 肥厚,瓣膜区钙化和反流,左室舒张功能不全等心血管功能和形态学 改变.结论超声稀释法 是一项操作简便,非侵人及实用的内瘘监测方法.自体动静脉内瘘在 有足够血流情况下.再循环 率低.低心输出量和糖尿病与内瘘流量下降相关. 【关键词】动静脉瘘;肾透析;超声稀释技术 SurveillanceofarteriovenousfistulainhemodialysispalientsusingHD02mommrHUACan, YEChao—yang,LILin,MEIChang-lin.NephrologyInstitute,Char~hengHospital,SecondMiUt~y MedicalUniversity,S200003,China Correspondingauthor:YEChao—yang,Email:yechaoyang63@126.corn 【Abstract]ObjecliveToevaluatetheefficacyofHD02hemodialysismonitorbymeansof ultrasounddilutionmethodinsurveillanceofarteriovenousfistula.Me~odsRe—circulation,blood flowoffistulaandcardiacoutputof90maintenancehemodialysis(MHD)patientsweremeasuredby HD02hemodialysismonitorduringhemodialysissession.Concerningfactorsoffistulabloodflowwere circulation(>5%)occuix~din4patients(3. analyzed.ResultsFistulare— 33%).Bloodflow(Qa) lessthan500ml/minwasfoundin21patients(23.33%).andmorethan2000ml/minin3patients (3.33%).111elogisticregressionanalysisrevealedthatage,sex,timeofhemodialysis,timeof fistulacreationandmeanarterialpressurewerenotsignificantlycorrelated,butlowcardiacoutput anddiabetesweresignificantlycorrelatedtothedecreaseoffistulabloodflow.Cardiacoutputless than4L/rainwasfoundin33patients(36.67%),suggestingthatlowcardiacoutputstatusexistedin someMHDpatientsduringhemodialysissession.CardiaccolorDopplerwasperformedin8low cardiacOHtputstatuspatientsandthereSultshowedchangesofcardiacfunctionandstructuresuchas interventricularseptumpachynsis,cardiacvalvecalcification,back—strea mingandleftventricle diastolicinsufficiency.ConclusionsUltrasounddilutionisasimplenon—invasivesurvelUalicemethod circulationrateislowwhenA—Vfistulaobt forhemodialysisfistula.There— ainingenoughbloodflow. Lowcardiacout[Iutanddiabetesaresignificantlycorrelatedwiththedecrease offistulabloodflow. 【Keywords】Arteriovenousfistula;Renaldialysis;Ultrasounddilutiontechnology 随着血液净化技术的不断发展,维持性血液 作者单位:200003上海,第二军医大学附属长征医院全军肾 脏病研究所 通信作者:叶朝阳,Email:yechaoyang63@126.com 透析(MHD)患者的生存期大大延长.如何维护内 瘘和延长使用寿命成了临床关注的重要问题.加 强内瘘监测,对异常情况进行早期干预,可维持透 析充分性,延长内瘘寿命和改善患者的生活质量. 中华肾脏病杂志2006年12月第22卷笔塑!P:旦竺!:!!丝:!: 本中心使用超声稀释血透监测仪对MHD患者内 瘘进行监测,并对该仪器的效能进行评价. 对象和方法 1.研究对象:本中心的MHD患者90例,内 瘘为自体动静脉内瘘;男52例,女38例;平均年 龄(56.02+13.36)岁;透析龄(63.42~49.93)月(1, 204月);内瘘使用时间(53.1~41.1)月(2,192月). 原发病为慢性肾小球肾炎72例(8O.0o%),糖尿病 肾病5例(5.56%),良性肾小动脉硬化5例 (5.56%),多囊肾5例(5.56%),药物性肾损害2 例(2.22%),梗阻性肾病1例(1.11%).动静脉内 瘘类型分别为:左前臂为7O例(77.78%),右前臂 为17例(18.89%),右上臂为2例(2.22%),左上 臂为1例(1.11%) 2.主要设备:HD02型血透监测仪,超声探头, 常用透析管路相匹配特殊管径的管路,仪器的专用 软件(Transonic公司生产,香港新仪公司提供). 3.方法及操作步骤:患者上机前常规测量体 重,身高,血压.参照HD02型血透监测仪操作指 南,将预充好的特殊管路分别与动静脉穿刺针连 接,再连接透析管路正常上机.在透析期间注入生 理盐水,利用超声稀释原理分别检测再循环,内瘘 流量,心输出量.检测时间为上机后30min至下机 前60min.动静脉穿刺针为17号,穿刺血管选择行 内瘘吻合术的静脉,保证动静脉穿刺针在同一根血 管内.动脉针朝瘘口,静脉针朝回心方向,针距8— 15em.测定再循环时,泵流量为200,300ml/min, 在静脉壶处快速(5-6S)注入10rnl生理盐水.机 器自检计算再循环率,如出现>O再循环,反接管 路重新测量;如重复测量值大于初次测量值,通路 再循环可被认为存在;如重复测量值小于初测值 或为0,可能管路连接或穿刺针留置错误.测定内 瘘流量时,必须停泵,反接透析管路,人工造成再 循环,于静脉壶处快速(5—6S)注入1Oml生理盐 水,机器自检分析.测定心输出量时,停泵重新将 管路正接,将泵速调至200ml/min,在Y管处快 速(5-6s)注入30Inl接近体温的生理盐水,机器 自检分析.选择部分低心输出量患者在透析间期 行心脏彩色多普勒超声检查. 4.统计分析:计量数据用?s示.两种方法 比较采用配对t检验:多因素分析采用Logistic回归 并计算优势比(OR).用SPSS11.0软件作统计分析. 结果 1.数据:根据2000年版NKF.K/DOQI, 以非尿素稀释方法再循环大于5%为异常[.自体动 静脉内瘘流量参考加拿大通路实践指南以<500 ml/min为异常[.心输出量参考以4,8lMmin为正 常值范围[.再循环率0为86例(95.56%),0,5% 为0例,>5%为4例(4.44%).内瘘血流量平均 为(933.60~496.76)ml/min,<500rnl/min为21例 (23.33%),500,2000ml/min为65例(72.22%), >2000ml/min为3例(3.33%),未测出1例(1.11%).心 输出量<4L/min为33例(36.67%),4,8lMmin为 51例(56.67%),未测出为6例(6.67%). 2.内瘘流量的Logistic回归分析:各因素及赋 值结果如下:(1)年龄:2O,4O岁=1,41,60岁:2, 61,8O岁=3,>80岁=4;(2)性别:男=O,女=1; (3)瘘管使用时间?36月=1,37,60月=2,>60 月=3;(4)透析龄:?36月=1,37,6O月=2,>60 月=3;(5)糖尿病:无=O,有=1;(6)平均动脉压? 70mmHg=1,>70mmHg=0;(7)心输出量:? 4.0L/min=1,>4.0L/min=0;(8)内瘘血流量: ?500ml/min=1,>500ml/min=O.糖尿病和心 输出量纳入方程(以P<0.05纳入,P>0.1排 除),其P值分别为0.046和0.007;OR值分别为 4.053和5.074,提示糖尿病和低心输出量与内瘘 血流量下降相关. 3.瘘管和心脏彩色多普勒超声检查结果:选 择心输出量<4L/min8例患者行心脏彩色多普 勒超声检查,并与HD02心输出量结果行配对t检 验,P=0.004,差异有统计学意义.心脏彩色多普 勒超声检查心输出量结果高于HD02的检测结 果.8例患者均有室间隔肥厚,瓣膜不同程度的钙 化,返流,主动脉弹性减弱,左室舒张功能不全等 功能和形态学改变,见表1. 讨论 有统计表明,从1991年到2001年,内瘘相 关问题发生率升高了22%,内瘘相关的并发症占 MHD患者住院病因的15%一20%.住院费用的 24%,内瘘问题常常导致临时导管的高使用率和 透析不充分[引.2000年NFK.K/DOQI内瘘临床实 践指南中指出,前瞻性监测移植血管血流动力学意 义上的狭窄并及时干预可减少通路栓塞的发生和 732中华肾脏病杂志2006年12月第22卷箜塑』P:竺!坐!Q:丝:!:! 表1两种方法检测8例心输出量及其心脏形态 功能变化(L/min) 例号1-11302CO心脏彩超CO心脏彩超形态功能 注:配对,检验,P=O.0O4 延长通路使用寿命,监测首选通路血流量.自体动 静脉内瘘监测再循环及流量同样有益[.国内以自 体动静脉内瘘为主,且透析设定的泵流速往往较 低,即使通路存在不同程度的狭窄,其流量也大于 所需的透析流量,临床上难以发现和引起重视.因 此,加强通路监测,早期发现通路失功尤为重要. 超声稀释法基本原理是超声在血液中的传播 速度取决于血液中蛋白浓度.生理盐水注入将会 稀释血中蛋白浓度,降低超声速率,通过连接在透 析管路上的超声传感器检测其速率变化.通过公式 计算出再循环,通路流量,心输出量.在动物实验和 临床上已验证了此方法的准确性和重复性[s-s】. Transonic公司依据此原理生产了HD01,02型血 透监测仪,在国外的透析中心得到广泛的应用和 临床验证[引. 本研究中,再循环率>5%的4例患者所测得 的血流量均<500ml/min,且均与设定的透析期 间泵流速相近.由于本研究动静脉针距控制在8, 15cm,且在测量出现流量不佳时调整针头位置, 排除了针距和部分针尖贴壁因素的影响,通路再循 环率测定阳性结果低于以往尿素法检测结果【. Basile等[“】的结果显示,超声稀释法再循环率为 0,低于二针尿素法且差异有统计学意义.Krivitski 等[121指出,通路再循环只在通路流量降至小于或 等于血泵的流量水平时才会发生,以往以尿素为 基础的方法往往高估了再循环,超声稀释法监测 结果显示对临床上有足够通路流量的患者其再循 环为0,一旦出现再循环往往提示严重通路功能 不良.AUoatti等[13】证实,超声稀释法可以避免 心肺再循环的干扰,其测定值要低于传统的尿素 法,其敏感性阈值为5%,低于尿素稀释法的 10%.我们的结果与上述文献报道相近,提示在自 体动静脉内瘘在有理想的流量和合理的针距时, 再循环率是较低的. 本研究结果显示,内瘘血流量<500ml/min 有21例,阳性结果占23.33%,远高于再循环率测 定结果,因此,对超声稀释法提示可能存在通路问 题的患者仍应进一步观察和研究.Logistic回归分 析显示,通路流量下降与年龄,性别,透析时间,通 路使用时间,平均动脉压无明显相关,但与心输出 量和糖尿病相关,提示低心输出量可能导致通路流 量下降,而低通路流量与血栓的高发生率相关,影 响通路长期使用.糖尿病患者常存在血管病变,影 响瘘管的长期使用.Tonelli等[141使用HD01型血透 监控仪对294例患者进行了监测,结果显示年龄, 糖尿病,收缩压,舒张压,BMI与通路流量相关,而 性别,身高,透析时间,瘘管创建时间与通路流量无 关.其结果与本研究有部分差异.通过分析,我们发 现其糖尿病患者占31.6%,上臂内瘘占43.8%,与 本研究对象差异较大,可能是造成差异的原因. 本研究中,心脏彩色多普勒超声检查心输出 量显着高于HD02检测结果.其原因可能与下列 因素有关:(1)心脏彩超在透析间期测定,而HD02 在透析期间测定,检测结果受超滤,体外循环等因 素影响;(2)MHD患者常存在各种心血管并发症, 心功能储备不佳,一旦代偿不全,可能出现低心输 出量状态.我们的检测结果也初步提示部分患者 在透析期间存在低心输出量,且比例占36.67%. 这种透析期间的低心输出量状态对患者的长期预 后有无不良影响还不清楚.此外,心血管功能和形 态学改变也可能与透析期间低心输出量有关,但 由于目前例数过少,还需进一步研究. 我们的结果表明超声稀释法是一项操作简 便,非侵入,实用的内瘘监测方法,可在透析期间 进行,易被患者接受. 参考文献 INationalKidneyFoundation:K?DOQIclinicalpracticeguidelines forVascularaccess:update2000.AmJKidneyDis.2001,37 SupplI:S137-S181. 2JindalKK,EthierJ,Hnd~yRM,eta1.Clinical practiceguidelinesforvascularaccess.CanadianSocietyof Nephrology.JAmSoeNephro1.1999,10Sup#13:$287一 $321. 中华肾脏病杂志2006年12月第22卷第12期 ChinJNephrol,December2006,Vol22,No.12 3毛焕元.曹林生,主编.心脏病学.第2版.北京:人民卫 生出版社.2001. 4BesarabA.Accessmonitoringisworthwhileandvaluable. BloodPurif.2Oo6.24:77-89. 5DepnerTA,KrivitskiNM,MacGibbonD.Hemodialysisaccess recirculationmeasuredbyultrasounddilution.ASAIOJ,1995, 41:M749-M753. 6KrivitskiNM.Theoryandvalidationofaccessflowmeasurement bydilutiontechniqueduringhemodial-ysis.KidneyInt,1995, 48:244-250. 7KrivitskiNM.Novelmethodtomeasureaccessflowduring hemodialysisbyultrasoundvelocitydilutiontechnique.ASMO J.1995,41:M741-M745. 8DepnerTA.KrivitskiNM.Clinicalmeaslll’ementalbloodflow inhemodialysisaCCeSSfistulaeands=ftsbyul~asound dilution.ASAIOJ.1995.41:M745-M749. 9TonelliM,JindalK,HirschD,eta1.Screeningforsubclinical stenosisinnativevesselartefiovenousfistulae.JAmSoc 10 11 l2 13 14 733 Nephro1.2001.12:1729-1733. 张颖秋.梅长林.叶朝阳.维持性血透患者内瘘二种再循环 率测定方法比较.第二军医大学,2005,26:812-814. BasileC,RuggieriG,VernaglioneL,eta1.Acomparisonof methodsforthemeasurementofhemodialysisaccesB recirculation.JNephrol,2003,16:908-913. MacDonaldJT,SosaMA,KrivitskiNM,eta1.Identifyinga newreality:zerovascularaccessrecirculationusingultrasound dilution.AnnaJ,1996,23:603-608;635. AlloattiS,MolinoA.BonfantG.eta1.Measurementof VasCulBXacceSSreeirculationunaffectedbyeardiopulmonary recirculation:evaluationofanultrasoundmethod.Nephron. 1999,81:25-30. TonelliM.HirschDJ.Factorsassociatedwithacces8blood flowinnativevesselartefiovenousf’mtulae.NephrolDial Transplant,2004.19:2559-2563. (收稿日期:2006.07.22) (本文编辑:孙玉玲) 抗脂蛋白酶抗体与狼疮肾炎的关系 李彤文锐曾衡军 狼疮肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)的一种严重 并发症,SLE常伴有脂质代谢异常.本研究旨在探讨抗脂 蛋白酶抗体(anti.LPL)与LN的关系. 一 ,对象和方法 1.对象:SLE患者71例.女性66例.男性5例.年龄 (30.75+5.18)岁,病程(49.9+32.6)个月.其中LN患者39 例,非LN患者32例. 2.LN的诊断标准:按美国风湿学会1982年修订的 SLE诊断标准.肾炎的诊断指标为:(1)持续尿蛋白定量 (24h)>0.5g;(2)出现尿细胞管型;(3)和(或)Scr升高( >177I~mol/L),以上3项指标出现两项阳性诊断为肾炎. 3.自身抗体的检测方法:Anti—LPL采用ELISA法: Anti—dsDNA采用间接免疫荧光法;Anti.P抗体及其它蛋白 的检测采用Ouchterlony双向扩散法 4.统计学处理:采用SPSS10.0进行统计学分析.用 x分析进行组间比较. 二,结果 两组患者除anti—Ro/SSA,anti—Sm,anti—nRNP,无免疫 内科 作者单位:421001湖南省衡阳市南华大学附属第一医院肾 . 经验交流 表1两组患者血清抗体比较[例(%)] 沉淀出现4项水平差异无统计学意义外,其余指标水平差 异均有统计学意义,见表1. 讨论目前anti-P和anti.dsDNA与LN的关系已经 得到公认.本研究结果显示,anti.LPL单独或协同anti.P 和anti-dsDNA更能提示SLE患者并发肾炎的风险.关注 SLE患者anti-LPL,anti-dsDNA和anti.P的相互关系可能 为诊断LN提供新的方法 (收稿13期:2006-06.18) (本文编辑:李耀荣)