急性职业病危害事故调查处理表

急性职业病危害事故调查处理表 职业病危害事故初次 一、信息来源 个人□           用人单位□          医疗单位□         疾病预防控制机构□ 报告时间：           年       月      日       时      分 报告单位：                        报告个人：             联系电话：         接报人：            部门：        职务：                联系电话：             二、基本信息 就诊医院：                                       科室：                      地址：                             联系人：            联系电话：             事发单位：                                       车间：                         地址：                             联系人：            联系电话：              临床症状：                                                                      事发经过：                                                                                                                                                                                                                                                                    中毒人数（ ）        发病时间（  ）        重病例（  ）         死亡（  ）   三、初步结论                                                                                                                                                                                            四、事故处理情况                                                                                                                                                                                                                                               报告单位（盖章）：                                                      年   月   日  时                     职业病危害事故进程报告（1）   一、事故单位基本情况：   事故单位名称：                                地址：                         法定代表人：                负责人：               联系电话：                 单位类型：          行业系统：                     主要产品：                 投产日期：             主要原辅料：                                            二、事故情况： 发生日期：     年      月      日     时    分，上班后       小时        分 发生地点（车间、工位）：             事故波及的地域范围：                   生产（列出各操作步骤及化学反应式 ）：       使用毒物名称：（1）               数量          存在方式                                  （2）               数量          存在方式                                  （3）               数量          存在方式                                  （4）               数量          存在方式                     接触人数：     发病人数：   死亡人数：   送诊医院：                             现场卫生防护设施：                                                           个人防护用品使用情况：                                                        现场初步急救：□无□有：主要急救措施：                                       职业病报告：□无□有：报告单位：                                             事故经过：                                                                                                                                                                                                                                                三、样品采集 □血液：样品数           采集量                         □尿液：样品数           采集量              □组织/呕吐物：样品数           采集量                 □化学：采集地点         采集量              □空气：采集地点         采集方法           采集载体                 ※“组织”为活体器官样品。   四、已采取的控制措施及效果（内容包括事故区域的划分、人员疏散、伤患人员救治、危险源控制等）                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               五、事故初步结论（内容包括事故有害因素、现场情况、发病人数、死亡人数、初步诊断结果）：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      报告单位（盖章）：                                                   年     月     日     时                             职业病危害事故进程报告（2）   一、事故单位基本情况： 事故单位名称：                             地址：                            法定代表人：                 负责人：                联系电话：                   二、事故进程情况： 发生日期：       年     月     日     时     分，上班后        小时        分 内容 首次进程报告情况 目前检查情况 发生地点（车间、工位）     波及的地域范围     使用毒物名称     接触人数     发病人数     死亡人数     送诊医院       三、事故处理情况 内容 首次进程报告情况 目前处理情况 现场初步急救     职业病报告     化学毒物检测结果   事故初步结论     现场控制                                                               报告单位（盖章）：                                                    年     月     日     时                         职业病危害事故结案报告   一、事故单位基本情况     事故单位名称：                                地址：                           法定代表人：                负责人：               联系电话：                   单位类型：          行业系统：                     主要产品：                   投产日期：             主要原辅料：                                              既往发生职业病危害事故情况： 日期 地点（车间、工位） 事故有害因素 发病/死亡人数 处理情况 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　   二、事故情况 发生日期：     年      月      日     时    分，上班后       小时        分 发生地点（车间、工位）：                                                       接触人数：                 发病人数：              死亡人数：                 现场初步急救：□无□有：主要急救措施：                                      首例病人发病时间：      年     月     日     时     分 末例病人发病时间：      年     月     日     时     分 主要临床表现：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               到医院就诊：□无□有         人（□急诊、□门诊、□住院）；住院        人 最终诊断：                                                                      三、现场调查与检测情况 调查人员的组成：   姓名 职务 技术职务 工作单位 承担工作 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 事故区域/车间生产工艺流程（列出各操作步骤及化学反应式等）：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            事故区域/车间主要原料、辅料使用情况： 名称 主要成分（根据成分或质谱定性） 使用车间 使用工序 用量（kg/月） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 事故地点（车间和工种）情况：                                                       事故地点职业病防护设施：                                                         事故地点劳动者个人防护用品使用情况：                                             事故地点（车间）周边情况：                                                       气温：        气湿：         风向：          风速：           气压：             检测毒物名称：（1）                 样品数量           浓度              mg/m³              （2）                 样品数量           浓度              mg/m³              （3）                 样品数量           浓度              mg/m³              （4）                 样品数量           浓度              mg/m³ 既往事故危害因素浓度：                                                             四、患者情况     患者姓名 性别 年龄 所在作业场所、岗位 职业病危害因素 初步诊断 目前状况 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　   五、事故原因 □没有密闭通风排毒设备               □密闭通风排毒设备效果不好 □设备跑、冒、滴。漏或事故           □设备机修或抢救不及时 □没有个人防护设备                   □不使用个人防护用具或使用不当 □没有安全操作规程                   □违反安全操作制度 □缺乏安全教育                       □其它原因：   六、事故报告 □     未报 □     已报：接报机构：                         报告单位：                      七、事故处理情况                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            八、结论和建议 根据事故现场卫生学调查、中毒患者个案调查、现场职业病危害因素监测结果，引起事 故的职业病危害因素为                            ，涉及的中毒人数          ，死亡             ，事故级别       。事故的主要原因是                                  。   建议                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  报告单位（盖章）：                                                  年     月     日                                  职业病危害事故现场职业卫生调查表   一、      事故单位基本情况                                                事故单位名称：                                地址：                          法定代表人：               负责人：               联系电话：                    单位类型：         行业系统：                     主要产品：                    投产日期：             主要原辅料：                                          发生日期：     年      月      日     时    分，上班后       小时        分 发生地点（车间、工位）：            事故波及的地域范围：                         接触人数：       发病人数：     死亡人数：     送诊医院：                       事故地点职业病防护设施：                                                        事故地点劳动者个人防护用品使用情况：                                            事故区域/车间主要原料、辅料使用情况： 名称 主要成分（根据成分说明或质谱定性） 使用车间 使用工序 用量（kg/月） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 事故区域/车间生产工艺流程（列出各操作步骤及化学反应式等）：                                                                                                                                                                                                                                        职业病（或可疑职业病）发病经过简述：                                                                                                                                                                                                                                       二、事故单位职业卫生管理情况 存在的职业病危害因素：                                                       职业卫生管理制度：                                                              职业卫生培训：                                                                历年职业病危害因素检测与：                                                   职业健康检查：                                                                   既往发生职业病的情况： 日期 地点（车间、工位） 事故有害因素 发病、死亡人数 处理情况 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　   三、事故原因 □没有密闭通风排毒设备               □密闭通风排毒设备效果不好 □设备跑、冒、滴。漏或事故           □设备机修或抢救不及时 □没有个人防护设备                   □不使用个人防护用具或使用不当 □没有安全操作规程                   □违反安全操作制度 □缺乏安全教育                       □其它原因： 四、现场初步急救 □     无 □     有：主要急救措施                                                           五，患者情况 痊愈：□未、□已     人；停工：□无、□有     人      天；死亡：□无、□有    人。 到医院就诊：□无、□有     人（□急诊、□门诊、□住院）：住院       人。 疑似职业病（职业中毒）患者治疗情况： 编号 患者姓名 性别 年龄 车间/工段 工种 临床诊断结果 结果 痊 未 死 门 住 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　   六、职业病报告 □未报、□已报。接报机构：                      报告单位：                      调查单位：                  调查人：         调查日期：      年      月     日                                                                           职业病危害事故个案调查表   一、个人基本情况 姓名：              性别：             年龄：          籍贯：                  联系电话：                        身份证号码：                              单位所在辖区街道：                  单位名称：                               单位联系人/职务：                   联系电话：                                   车间                      工种                     入厂日期                   本工种工龄                   工伤保险（有□ 无□） 入厂前职业性体检（有□ 无□）      入厂后职业性体检（有□ 无□） 职业卫生知识培训（有□ 无□） 每天正常工作          小时        平均加班           小时   二、接触有毒有害因素情况 毒害名称                             化学成分                               接触时间                             接触量                                   其它                                                                             三、职业防护措施情况 通风（局部□ 全面□）          隔音（有□ 无□）          防尘（有□ 无□） 防辐射（有□ 无□）            防震（有□ 无□）          防酸碱（有□ 无□） 其它                                                                          四、个人防护情况 防毒口罩（有□ 无□）                 防尘口罩（有□ 无□） 防护手套（有□ 无□）                 耳塞（有□ 无□） 其它                                                                           五、个人治疗情况 发病日期                      发病地点                                      首诊医院                                    科   首诊日期                   现就诊医院                                  科   就诊日期                    临床表现：                                                                                                                                                              相关化验结果：                                                                                                                                                                临床诊断：                                                                            治疗情况：                                                                      既往病史：传染性肝炎（有□ 无□）                 过敏史（有□ 无□）           其它                                                                六、职业史：                                                                                                                                                                                被调查人签名：                                 日期：                     调查人员签名：            、                   日期：