急性职业病危害事故调查处理表急性职业病危害事故调查处理表
职业病危害事故初次报告
一、信息来源
个人□ 用人单位□ 医疗单位□ 疾病预防控制机构□
报告时间: 年 月 日 时 分
报告单位: 报告个人: 联系电话:
接报人: 部门: 职务: 联系电话:
二、基本信...
急性职业病危害事故调查处理
职业病危害事故初次
一、信息来源
个人□ 用人单位□ 医疗单位□ 疾病预防控制机构□
报告时间: 年 月 日 时 分
报告单位: 报告个人: 联系电话:
接报人: 部门: 职务: 联系电话:
二、基本信息
就诊医院: 科室:
地址: 联系人: 联系电话:
事发单位: 车间:
地址: 联系人: 联系电话:
临床症状:
事发经过:
中毒人数( ) 发病时间( ) 重病例( ) 死亡( )
三、初步结论
四、事故处理情况
报告单位(盖章):
年 月 日 时
职业病危害事故进程报告(1)
一、事故单位基本情况:
事故单位名称: 地址:
法定代表人: 负责人: 联系电话:
单位类型: 行业系统: 主要产品:
投产日期: 主要原辅料:
二、事故情况:
发生日期: 年 月 日 时 分,上班后 小时 分
发生地点(车间、工位): 事故波及的地域范围:
生产工艺流程(列出各操作步骤及化学反应式 ):
使用毒物名称:(1) 数量 存在方式
(2) 数量 存在方式
(3) 数量 存在方式
(4) 数量 存在方式
接触人数: 发病人数: 死亡人数: 送诊医院:
现场卫生防护设施:
个人防护用品使用情况:
现场初步急救:□无□有:主要急救措施:
职业病报告:□无□有:报告单位:
事故经过:
三、样品采集
□血液:样品数 采集量
□尿液:样品数 采集量
□组织/呕吐物:样品数 采集量
□化学:采集地点 采集量
□空气:采集地点 采集方法 采集载体
※“组织”为活体器官样品。
四、已采取的控制措施及效果(
包括事故区域的划分、人员疏散、伤患人员救治、危险源控制等)
五、事故初步结论(内容包括事故有害因素、现场情况、发病人数、死亡人数、初步诊断结果):
报告单位(盖章):
年 月 日 时
职业病危害事故进程报告(2)
一、事故单位基本情况:
事故单位名称: 地址:
法定代表人: 负责人: 联系电话:
二、事故进程情况:
发生日期: 年 月 日 时 分,上班后 小时 分
内容
首次进程报告情况
目前检查情况
发生地点(车间、工位)
波及的地域范围
使用毒物名称
接触人数
发病人数
死亡人数
送诊医院
三、事故处理情况
内容
首次进程报告情况
目前处理情况
现场初步急救
职业病报告
化学毒物检测结果
事故初步结论
现场控制
报告单位(盖章):
年 月 日 时
职业病危害事故结案报告
一、事故单位基本情况
事故单位名称: 地址:
法定代表人: 负责人: 联系电话:
单位类型: 行业系统: 主要产品:
投产日期: 主要原辅料:
既往发生职业病危害事故情况:
日期
地点(车间、工位)
事故有害因素
发病/死亡人数
处理情况
二、事故情况
发生日期: 年 月 日 时 分,上班后 小时 分
发生地点(车间、工位):
接触人数: 发病人数: 死亡人数:
现场初步急救:□无□有:主要急救措施:
首例病人发病时间: 年 月 日 时 分
末例病人发病时间: 年 月 日 时 分
主要临床表现:
到医院就诊:□无□有 人(□急诊、□门诊、□住院);住院 人
最终诊断:
三、现场调查与检测情况
调查人员的组成:
姓名
职务
技术职务
工作单位
承担工作
事故区域/车间生产工艺流程(列出各操作步骤及化学反应式等):
事故区域/车间主要原料、辅料使用情况:
名称
主要成分(根据成分说明或质谱定性)
使用车间
使用工序
用量(kg/月)
事故地点(车间和工种)情况:
事故地点职业病防护设施:
事故地点劳动者个人防护用品使用情况:
事故地点(车间)周边情况:
气温: 气湿: 风向: 风速: 气压:
检测毒物名称:(1) 样品数量 浓度 mg/m³
(2) 样品数量 浓度 mg/m³
(3) 样品数量 浓度 mg/m³
(4) 样品数量 浓度 mg/m³
既往事故危害因素浓度:
四、患者情况
患者姓名
性别
年龄
所在作业场所、岗位
职业病危害因素
初步诊断
目前状况
五、事故原因
□没有密闭通风排毒设备 □密闭通风排毒设备效果不好
□设备跑、冒、滴。漏或事故 □设备机修或抢救不及时
□没有个人防护设备 □不使用个人防护用具或使用不当
□没有安全操作规程 □违反安全操作
□缺乏安全教育 □其它原因:
六、事故报告
□ 未报
□ 已报:接报机构: 报告单位:
七、事故处理情况
八、结论和建议
根据事故现场卫生学调查、中毒患者个案调查、现场职业病危害因素监测结果,引起事
故的职业病危害因素为 ,涉及的中毒人数 ,死亡
,事故级别 。事故的主要原因是 。
建议
报告单位(盖章):
年 月 日
职业病危害事故现场职业卫生调查表
一、 事故单位基本情况
事故单位名称: 地址:
法定代表人: 负责人: 联系电话:
单位类型: 行业系统: 主要产品:
投产日期: 主要原辅料:
发生日期: 年 月 日 时 分,上班后 小时 分
发生地点(车间、工位): 事故波及的地域范围:
接触人数: 发病人数: 死亡人数: 送诊医院:
事故地点职业病防护设施:
事故地点劳动者个人防护用品使用情况:
事故区域/车间主要原料、辅料使用情况:
名称
主要成分(根据成分说明或质谱定性)
使用车间
使用工序
用量(kg/月)
事故区域/车间生产工艺流程(列出各操作步骤及化学反应式等):
职业病(或可疑职业病)发病经过简述:
二、事故单位职业卫生管理情况
存在的职业病危害因素:
职业卫生管理制度:
职业卫生
:
历年职业病危害因素检测与评价:
职业健康检查:
既往发生职业病的情况:
日期
地点(车间、工位)
事故有害因素
发病、死亡人数
处理情况
三、事故原因
□没有密闭通风排毒设备 □密闭通风排毒设备效果不好
□设备跑、冒、滴。漏或事故 □设备机修或抢救不及时
□没有个人防护设备 □不使用个人防护用具或使用不当
□没有安全操作规程 □违反安全操作制度
□缺乏安全教育 □其它原因:
四、现场初步急救
□ 无
□ 有:主要急救措施
五,患者情况
痊愈:□未、□已 人;停工:□无、□有 人 天;死亡:□无、□有 人。
到医院就诊:□无、□有 人(□急诊、□门诊、□住院):住院 人。
疑似职业病(职业中毒)患者治疗情况:
编号
患者姓名
性别
年龄
车间/工段
工种
临床诊断结果
结果
痊
未
死
门
住
六、职业病报告
□未报、□已报。接报机构: 报告单位:
调查单位: 调查人: 调查日期: 年 月 日
职业病危害事故个案调查表
一、个人基本情况
姓名: 性别: 年龄: 籍贯:
联系电话: 身份证号码:
单位所在辖区街道: 单位名称:
单位联系人/职务: 联系电话:
车间 工种 入厂日期
本工种工龄 工伤保险(有□ 无□)
入厂前职业性体检(有□ 无□) 入厂后职业性体检(有□ 无□)
职业卫生知识培训(有□ 无□)
每天正常工作 小时 平均加班 小时
二、接触有毒有害因素情况
毒害名称 化学成分
接触时间 接触量
其它
三、职业防护措施情况
通风(局部□ 全面□) 隔音(有□ 无□) 防尘(有□ 无□)
防辐射(有□ 无□) 防震(有□ 无□) 防酸碱(有□ 无□)
其它
四、个人防护情况
防毒口罩(有□ 无□) 防尘口罩(有□ 无□)
防护手套(有□ 无□) 耳塞(有□ 无□)
其它
五、个人治疗情况
发病日期 发病地点
首诊医院 科 首诊日期
现就诊医院 科 就诊日期
临床表现:
相关化验结果:
临床诊断:
治疗情况:
既往病史:传染性肝炎(有□ 无□) 过敏史(有□ 无□)
其它
六、职业史:
被调查人签名: 日期:
调查人员签名: 、 日期:
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