应征公民体格检查表(征兵)

编号： 应征公民体格检查 姓名：              国防部征兵办公室制 省（市、区）                县（市、区） 姓名 性别 出生 年 月 日 民族 文化程度 职业 婚否 毕业学校或工作单位 现住址： 乡（镇、街道） 村（号）   眼 科 视 力 祼眼：右 左 矫正：右 左 签名： 色觉 检查 色觉 单色识别能力 签名： 医师意见 签名： 病 史   眼 病   耳 鼻 咽 喉 科 听 力 右耳 m左耳 m 签名： 嗅觉 签名： 医师意见 签名： 病 史   耳 病   鼻 病   咽喉病   耳气压功能 鼓膜情况 口 腔 科 龋齿 牙周炎 开 、 超 、 反 、 深覆 、 医师意见 签名： 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 妇 科 病 史   医师意见 签名： 疾病   月经史   外 科 身高 cm 体重 Kg 签名： 医师意见 签名： 病 史   头颈部   脊 柱   胸、腹部   四肢关节   泌尿、生殖   皮肤病、性病   肛 门   淋 巴   文 身   其 他   内 科 血压 mmHg 心率 次/分 签名： 医师意见 签名： 病 史   肺 部   心血管   腹 部   肝、脾   神经系统   口 吃   精神、心理   其 他   胸部X射线检查： 签名： 辅 助 检 查 此栏粘贴辅助检查报告单   主 检 医 师 意 见 主检医师签名： 年 月 日 体 检 结 果 及 结 论 县（市、区）人民政府征兵办公室 体检专用章： 年 月 日 备 注