应征公民体格检查表(征兵)编号:
应征公民体格检查表
姓名:
国防部征兵办公室制
省(市、区) 县(市、区)
姓名 性别 出生 年 月 日
民族 文化程度 职业 婚否
毕业学校或工作单位
现住址: 乡(镇、街道) 村(号)
眼
科
视 力
祼眼:右 左
矫正:右 左
签名:
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名:
医师意见
签名:
病 史
眼 ...
编号:
应征公民体格检查表
姓名:
国防部征兵办公室制
省(市、区) 县(市、区)
姓名 性别 出生 年 月 日
民族 文化程度 职业 婚否
毕业学校或工作单位
现住址: 乡(镇、街道) 村(号)
眼
科
视 力
祼眼:右 左
矫正:右 左
签名:
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名:
医师意见
签名:
病 史
眼 病
耳
鼻
咽
喉
科
听 力
右耳 m左耳 m
签名:
嗅觉
签名:
医师意见
签名:
病 史
耳 病
鼻 病
咽喉病
耳气压功能 鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 开 、 超 、 反 、 深覆 、
医师意见
签名:
缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病
妇
科
病 史
医师意见
签名:
疾病
月经史
外
科
身高 cm 体重 Kg 签名:
医师意见
签名:
病 史
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛 门
淋 巴
文 身
其 他
内
科
血压 mmHg 心率 次/分 签名:
医师意见
签名:
病 史
肺 部
心血管
腹 部
肝、脾
神经系统
口 吃
精神、心理
其 他
胸部X射线检查:
签名:
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查
单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名:
年 月 日
体
检
结
果
及
结
论
县(市、区)人民政府征兵办公室
体检专用章:
年 月 日
备
注
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