发热查因2013-3

null发热查因发热查因感染内科 韩焕钦病例一病例一28岁女性，工人，剖腹产术后5天，寒战、高热1天，发热达41ºC。其他伴随症状不明显。查体：T41ºC，急性痛苦面容，面色稍红，颈无抵抗，心肺腹、外阴（-）。 血常规WBC16.9*10^9/L，N88%，余无特殊。 入院PCT 10ng/mL，尿大便常规、肝肾功能、胸片、ECG（-）。ANA系列全阴。 血培养示大肠埃希菌。之前经验用药（头孢他定+左氧氟沙星1天退热）病例二病例二56岁女，农民，发热7天，伴头痛，结膜稍充血，发热时面色潮红，无呕吐。查体：神清，精神稍差，颈无抵抗，其余（-） 入院查：WBC7.2*10^9/L，N72%，PLT58*10^9/L。 PCT 0.1，ESR 35，生化全套ALT 80U/L。尿常规：PRO+-。肥达外斐试验全阴性。胸片：肺纹理稍粗。 使用多西环素当天退热。 诊断：立克次体病 病例三病例三46岁男，农民，发热10天，伴头痛、恶心，无呕吐。查体：神清，精神稍差，颈可疑抵抗，心肺（-） 入院查：WBC7.2*10^9/L，N72%，PLT158*10^9/L。 PCT 0.1，ESR 50，生化全套ALB 30g/L。肥达外斐试验全阴性。胸片：（-） 腰穿颅压220mmH2O，查CSF WBC180*10^6/L，单个核60%，糖3.0，氯113，总蛋白1200mg/L。涂片、培养（-） 临床诊断：结核性脑膜炎 抗结核+激素2天退热。病例四病例四31岁，女，医生，4个月前剖腹产，后一直休产假在家，发热5天，发热时自觉辛苦，全身不适，退热后正常与平时无异。无寒战及其他不适。近3天无大便，今日轻度腹泻。查体：精神可，余（-）。二次血常规，一次完全正常，一次全项目只有嗜酸粒细胞略低，WBC 5.7*10^9/L，N65%，二次尿常规，一次正常，一次尿白细胞+-，红细胞2个/视野（参考0-2）。肝肾功能、胸片、心电图均正常。 血培养、骨髓培养、ANA系列结果未回。 入院的予哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素治疗3天无退热。 肥达试验：抗O 1：80（-），抗H 1：80（++），甲型副伤寒1：80（++）（参考<=1:80） 血培养：甲型副伤寒菌，哌拉西林舒巴坦、复达欣敏感 复达欣+可乐必妥1天退热。病例五病例五12岁男性，发热10天。其他伴随症状不明显。查体：双颈前、锁骨上多个肿大淋巴结。门诊血常规：WBC 9.7*10^9/L，L65%，单核细胞13%，HGB109g/L，PLT正常。肝功能：ALT65U/L，TB27umol/L。B超示肝大、脾大，颈部多个肿大淋巴结。PCT 2.3ng/L。入院后复查血常规：WBC13.5*10^9/L，L65%，单核细胞14%，HGB90g/L，PLT正常。 入院考虑：传单？ 骨穿结果考虑：噬血细胞综合征 颈部CT增强考虑：淋巴瘤 淋巴结活检淋巴瘤。病例六病例六5岁，男，反复发热2个月，伴长期咳嗽、腹泻。查体：消瘦，口腔见多量白斑，双肺闻罗音。双下肢见散在陈旧皮疹。入院查：胸片：肺炎。大便常规（-）WBC 11*10^9/L，N72%， HGB92g/L、PLT正常。PCT 0.75ng/L。生化：ALB29g/L。 入院后予拉氧头孢、美洛西林、阿奇霉素等多种抗菌药，症状无明显好转。 查HIV抗体：待复查。 诊断：AIDS病例六病例六32岁男，发热1个月，中高热为主，无寒战，每次发热时自觉全身关节痛，全身不适难忍，退热后与平时无异。在当地予多种抗菌药（不详）无效。 入院后查：WBC 15*10^9/L，N78%， HGB、PLT正常。PCT 0.15ng/L。生化：ALT120U/L，余正常。 ESR 120，CRP90。胸片、ECG、B超、ANA系列正常，肿瘤全套：Fer较高，余正常。骨髓检查：不除外感染性骨髓象。 予头孢他定、左氧氟沙星、舒普深等多种抗菌药1周无效。 请风湿科主任会诊考虑：成人still’s病。 予强的松60mg qd、萘普生2#tid、甲氨蝶磷5mg Qw。1-2天后不再发热。病例七病例七65岁男，反复发热1个月，中高热为主，曾有寒战。查体（-）。 血常规：WBC、N稍高，PCT稍高，ESR稍快。尿、便、生化、肿瘤全套、ANA系列、胸片、B超、ECG（-）骨髓检查：不除外感染性骨髓象。 予舒普深、左氧、丁胺卡那等无效。 腹部CT：大肠局部肠壁稍厚。 肠镜+活检：无特殊。 后血培养：铜绿假单胞菌。按药敏予泰能1周无效。 复查肠镜：活检：淋巴瘤。 发热查因发热查因1、概念 2、诊断、思路 3、常见病列表 4、各常见病的诊断线索 5、处理流程 6、一些宏观技巧 7、病例分析Company Logo概念概念不明原因发热（UFO）：发热持续超过3周以上，最高超过38.5度，经问病史、查体、常规检查不能明确诊断。 临床中常见的发热查因（个人意见）： 以发热为主要表现，经问病史、查体，门急诊无法进行临床诊断者。 通过认真问诊、查体、常规检查，能缩小考虑范围，收至合适的科室。 UFO患者中感染性发热占多，超过一半以上。 本文未提及的发热性疾病并非少发，而是根据问诊、查体、常规检查多能很快诊断。诊断、分析思路诊断、分析思路发热查因感染性发热细菌非感染性发热肿瘤、血液病特殊细菌病毒真菌寄生虫（疟疾）结缔组织病结核立克次体支原体、布氏杆菌等其他：如中枢热等常见病列表常见病列表1、感染性（广东） （1）细菌 败血症、伤寒/副伤寒、感染性心内膜炎、局部脓肿、 （2）特殊细菌 恙虫病、结核病（结膜脑等） （3）病毒 艾滋病、传染性单核细胞增多症、流行性出血热 （4）寄生虫 疟疾 （5）深部真菌感染 真菌性败血症、真菌性肺炎、尿路感染常见病列表常见病列表2、肿瘤、血液病 淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病，其他部位肿瘤。 3、结缔组织病 SLE、成人Still’s病，其他。 4、其他 中枢热等。常见病及其诊断线索——细菌常见病及其诊断线索——细菌1、感染性发热 （1）细菌 ①败血症 寒战后高热。 检查：血培养（使用抗菌药前抽阳性率显著提高）；PCT多明显升高。 确诊：血培养至细菌。 ②伤寒、副伤寒 伤寒杆菌感染的败血症。症状、检查多无特异，临床诊断困难。 小部分便秘、腹泻、轻度腹痛，下腹可能轻压痛。 检查：血常规（WBC、嗜酸粒细胞）、血培养、骨髓培养。肥达试验。B超（可脾大）。常见病及其诊断线索——细菌常见病及其诊断线索——细菌③亚急性感染性心内膜炎 绝大部分有心脏杂音、贫血、镜下血尿蛋白尿、补体低、肾损害、血培养可能阳性、心脏彩超可能发现瓣膜病变、发现赘生物。 血培养（多次，在PG治疗前）、心脏彩超、血尿常规、肾功能、补体、食管超声（当临床怀疑IE但心脏超声未发现赘生物时） 诊断：发热+心脏杂音+血培养阳性+超声发现心脏赘生物+贫血+血尿蛋白尿等，越多表现越支持。 临床怀疑，大剂量青霉素（400万U Q6h）诊断性治疗有效也可能支持。 ④局部脓肿：如肝脓肿、脑脓肿常见病及其诊断线索——特殊细菌常见病及其诊断线索——特殊细菌（2）立克次体——恙虫病 每天均高热，伴头痛、面潮红、结膜充血。超过7-10无有效治疗常出现严重的多器官损害甚至衰竭。 湛江地区任何发热待查病人均应从头到脚检查有无焦痂（包括头皮、阴囊、包皮、阴茎阴唇）；外斐试验；肝功能；血常规。 确诊：症状+焦痂考虑诊断：多西环素（0.2 qd）诊断性治疗有效。多当天退热。阿奇霉素、霉霉素多数有效。 （3）结核杆菌——结核病 结脑、淋巴结结核、支气管内膜结核、肝肾盆腔腰椎结核 胸片、结核抗体、血沉、PPD、腰穿、局部CT、纤支镜 抗结核诊断性治疗2周有效 （4）支原体——支原体肺炎 儿科一些用头孢、青霉素类抗感染无效的肺炎。支原体抗体滴度高。阿奇霉素有效。 常见病及其诊断线索——病毒常见病及其诊断线索——病毒（5）病毒 ①艾滋病： 长期腹泻、消瘦，严重的间质性肺炎、真菌性肺炎、呼衰，消化道、口腔真菌感染，陈旧皮疹。儿童更易漏诊。 ②流行性出血热 发热、急性肾衰、休克、出血，血常规：WBC明显升高，PLT降低；大量蛋白尿。主要是对该病存在警惕性。 ③传染性单核细胞增多症 儿童青少年多。 发热、淋巴结肿大、肝脾大、肝损害、异淋>10% WBC升高，淋巴为主。EB抗体、淋巴结触诊、肝功能、外周血涂片、腹部B超。常见病及其诊断线索——真菌、寄生虫常见病及其诊断线索——真菌、寄生虫（5）真菌 ①肺真菌病 一般长期使用广谱抗菌药、激素、细胞毒药物、糖尿病者、AIDS等免疫功能低下者才考虑。 检查：胸片、胸部CT、多次痰涂片、痰培养。 诊断：3次痰培养阳性，痰涂片找到孢子体和菌丝 ②真菌性尿路感染、真菌性败血症、新型隐球菌性脑膜炎 同①。行尿培养、血、CSF培养。 （6）寄生虫 疟疾 住在或新近到过疫区（如海南、云南），反复寒战高热、脾大、进行性贫血。 血、骨髓涂片找疟原虫 常见病及其诊断线索——肿瘤、血液肿瘤常见病及其诊断线索——肿瘤、血液肿瘤2、肿瘤 （1）淋巴瘤 单处或多处无痛性淋巴结肿大，难明原因的发热。 骨髓检查（诊断部分）、淋巴结活检、CT、PETCT。 （2）恶组：WBC、PLT明显减少，可黄疸、多器官损害，血、骨髓涂片可发现异常网状细胞。 （3）白血病 贫血、发热、出血、感染。看血常规可考虑到。 检查：血常规、骨髓检查 （3）血液系统以外肿瘤 若不合并感染，肿瘤热常为低热，同时有贫血、消瘦、乏力等慢性消耗表现。须结合临床表现做针对部位的检查，如CT、MR、PETCT。常见病及其诊断线索——结缔组织病常见病及其诊断线索——结缔组织病3、结缔组织病 关节痛、皮疹为此类病的常见症状。女性更多发。 （1）SLE 典型的易诊断。当她以发热为唯一症状时，容易漏诊。 检查：任何发热查因均须查ANA系列排除。中青年女性必要时须复查。 诊断：仅表现为发热者，Sm抗体阳性者高度怀疑，补体（C3）有助诊断，肾活检可确诊。 （2）成人Still病 并不少见。发热>39。C，>1周；关节痛>2周；皮疹，WBC高、Fer显著升高等。 Fer显著升高>2500ug/L助于诊断，肝功损害可为心里诊断依据之一。常见病及其诊断线索——结缔组织病、中枢热常见病及其诊断线索——结缔组织病、中枢热排除肿瘤、感染、常见免疫疾病（如SLE、RA），激素（强的松50-60mg qd）诊断性治疗若有效亦可为免疫疾病的支持点。 （3）其他结缔组织病 如过敏性紫癜、其他结缔组织病、未分化结缔组织病（具有多个目前已知结缔组织病的特点但不能诊断其中一个）等。 4、中枢性发热 由炎症、肿瘤、外伤引起的下丘脑综合征可致长期不发热。处理流程（个人意见）处理流程（个人意见）（一）湛江地区最需首先考虑的常见病 恙虫病 败血症 结核病（结核脑） 伤寒/副伤寒 肺部感染 艾滋病 传单 淋巴瘤 恶组 SLE 成人Still病处理流程（个人意见）处理流程（个人意见）（二）首诊发热查因住院病人第一时间需做检查： 三大常规、生化全套、胸片、心电图等常规检查 血培养+药敏 血沉 凝血四项 乙肝二对半 腹部、泌尿系、妇科B超 输血三项 PPD CRP 肥达、外斐试验 降钙素原 支原体抗体（儿科） 血涂片（儿科） 处理流程（个人意见）处理流程（个人意见）（三）上述检查无法明确诊断时 抗核抗体系列（中青年女性应常规检查） 补体 风湿四项 结核抗体 肿瘤标志物全套、Fer（铁蛋白） 骨髓检查 心脏彩超 纤支镜 淋巴结活检肾活检 PET/CT 一些宏观技巧一些宏观技巧发热时间越长，感染性疾病可能性越小。超过3个月的感染病只有：结核、黑热病、布鲁菌病、慢性疟疾。 血沉极快者，常提示结缔组织病的可能，若有皮疹和关节痛可能性极大。 PCT对于鉴别细菌/非细菌性有一定价值。伤寒/副伤寒可能轻度升高；肿瘤/血液病合并感染常升高。 长期发热诊断极为困难的一定要考虑到结核病和肿瘤（包括血液肿瘤），其表现千变万化。结核病缺乏很好的特异诊断方法，结核病始终是不能轻易排除的疾病。诊断性治疗诊断性治疗 （1）抗结核诊断性治疗：若考虑或不排除结核但抗菌无效，可考虑予四联抗结核药2周观察发热和症状，若有效支持结核，可继续使用。 （2）激素：若完善检查仍无法明确诊断，降钙素原不高，抗结核无效或症状偏向于结缔组织病，可考虑激素诊断性治疗，例如地塞米松10mg iv*3d，或强的松50-60mg qd*1周，若症状明显好转且热退，则考虑结缔组织病可能性大。 （3）抗真菌治疗：因有一定副作用，价格昂贵，须明确患者感染真菌的危险因素，临床表现上有一定的支持点才考虑抗真菌治疗。 （4）经验性抗菌：严格来说，UFO除非危重，否则不主张未作检查、观察而直接抗菌。由于医患关系等因素，临床常一开始就抗菌。疑难病例疑难病例病史： 77岁农村女性，主诉：反复发热1月余，水肿伴肉眼血尿1周。2012-1-8入院。 1月余前开始中高热，几乎每天都，当时无伴其他不适，在当地卫生所使用PG等各种抗感染药效果欠佳。1周前开始肉眼血尿、水肿，无膀胱刺激刺激症状，遂入院。 既往无特殊。 入院查体：T38，BP162/90mmHg，精神萎靡，中度贫血貌，浅表淋巴结未及，心肺无异常，腹平软，上腹轻压痛，双下肢中度凹陷性水肿。 入院诊断：发热查因：泌尿系感染？败血症？ 检查：WBC 15*10^9/L，N90%，HGB 87g/L。尿常规：尿PRO+-，BLD +3，镜下WBC15个，生化全套示ALB 23，血脂低，Scr正常。ESR 83，CRP 188，骨髓检查：感染伴增贫。先后查：血、尿、骨髓培养均阴性，肥达外斐、输血三项、ANA、ENA系列、肿瘤全套、结核抗体、PPD、均阴性，胸片、腹、泌、妇B超、上消化道钡餐造影，均无明显阳性发现。 疑难病例疑难病例入院后先后给予以下抗菌药：头孢哌酮他唑巴坦（5d）、左氧（3d）、克林霉素（4d）、稳可信（万古霉素3d）、青霉素（6d）、多西环素（6d），仍持续发热，可达39.2度，第一次使用地米5mg后可退热，精神可有所好转，接下来继续用了几天，效果不好。 1-16复查血常规WBC、N无变化，HGB 74g/L，生化8项Scr 186。尿蛋白+1，潜血+2。 1-21复查生化：WBC 18.8*10^9/L，N88%，Scr 276，ALB 21。降钙素原（PCT）：5。 一般情况越来越差，明显低蛋白血症、水肿、贫血，诉持续上腹痛、双下肢肌肉痛，患者经济较差，腹部CT未做，支持治疗无法到位，用药受限制。疑难病例疑难病例之后我们又改用美平（进口美罗培南）抗感染无效。 再后来，我们因不能排除她感染性心内膜炎的可能性，查心脏彩超（结果：二尖瓣中量返流，三尖瓣少量返流，EF正常，未见赘状物）的同时2011-1-21直接给予大量青霉素（400万U q8h，患者体重37KG），1-23开始用加美平（进口美罗培南），用后1-22,1-23,1-24连续三天体温正常，这是之前从来没有过的，怕是美平干扰，停掉美平单用PG后仍一直没发热。 但患者自觉症状无任何好转，仍诉持续腹痛腹胀明显。 大剂量青霉素钠治疗后热退，1-26出现急性左心衰。那时，我们才觉悟了！疑难杂症——结果疑难杂症——结果现诊断感染性心内膜炎基本确定，理由如下： 1、临床表现 患者有： （1）发热，多<39度，伴双下肢肌肉痛。 （2）动脉栓塞：患者持续上腹痛、腹胀，抑酸解痉等无效，钡餐B超淀粉酶无异常，高度怀疑赘生物脱落所致肠系膜动脉栓塞。 （3）贫血 （4）急性左心衰：可能为瓣膜穿孔或腱索断裂所致。 （5）肾功能损害：可能为免疫复合物所致肾小球肾炎或肾动脉栓塞。 疑难杂症——结果疑难杂症——结果2、辅助检查： 患者有： （1）尿常规异常 （2）C3低、WBC、N高。 （3）心脏彩超虽未发现赘生物，但不能因此除外IE；发现退行性瓣膜病可作为IE发病的易感因素。 （4）血培养虽然阴性，但入院前已在卫生所反复用过一个月抗生素，且没有多次查血培养。 3、大量青霉素治疗后次日退热，连续4天体温正常，以前从未有过。 实习医生小讲课实习医生小讲课1、实习医生基本知识4/2 2、慢性乙型肝炎的诊断和抗病毒治疗1/3 3、发热查因11/3 4、中枢神经系统感染的诊断和分析25/3 5、如何制定抗菌8/4 6、常见化验结果的解读 7、合理选择护肝药 8、上消化道出血的止血方案 9、肝硬化合并糖尿病的胰岛素降糖方案 10、肝功能异常查因 11、禁食患者的补液方案 12、破伤风的诊断的处理 14、手足口病的诊断和处理 14、数个小儿传染病的诊断和治疗要点 15、如何复习和准备执业医师考试