发热查因2013-3null发热查因发热查因感染内科 韩焕钦病例一病例一28岁女性,工人,剖腹产术后5天,寒战、高热1天,发热达41ºC。其他伴随症状不明显。查体:T41ºC,急性痛苦面容,面色稍红,颈无抵抗,心肺腹、外阴(-)。
血常规WBC16.9*10^9/L,N88%,余无特殊。
入院PCT 10ng/mL,尿大便常规、肝肾功能、胸片、ECG(-)。ANA系列全阴。
血培养示大肠埃希菌。之前经验用药(头孢他定+左氧氟沙星1天退热)病例二病例二56岁女,农民,发热7天,伴头痛,结膜稍充血,发热时面色潮红,无呕吐。查体:神清,精神稍...
null发热查因发热查因感染内科 韩焕钦病例一病例一28岁女性,工人,剖腹产术后5天,寒战、高热1天,发热达41ºC。其他伴随症状不明显。查体:T41ºC,急性痛苦面容,面色稍红,颈无抵抗,心肺腹、外阴(-)。
血常规WBC16.9*10^9/L,N88%,余无特殊。
入院PCT 10ng/mL,尿大便常规、肝肾功能、胸片、ECG(-)。ANA系列全阴。
血培养示大肠埃希菌。之前经验用药(头孢他定+左氧氟沙星1天退热)病例二病例二56岁女,农民,发热7天,伴头痛,结膜稍充血,发热时面色潮红,无呕吐。查体:神清,精神稍差,颈无抵抗,其余(-)
入院查:WBC7.2*10^9/L,N72%,PLT58*10^9/L。
PCT 0.1,ESR 35,生化全套ALT 80U/L。尿常规:PRO+-。肥达外斐试验全阴性。胸片:肺纹理稍粗。
使用多西环素当天退热。
诊断:立克次体病
病例三病例三46岁男,农民,发热10天,伴头痛、恶心,无呕吐。查体:神清,精神稍差,颈可疑抵抗,心肺(-)
入院查:WBC7.2*10^9/L,N72%,PLT158*10^9/L。
PCT 0.1,ESR 50,生化全套ALB 30g/L。肥达外斐试验全阴性。胸片:(-)
腰穿颅压220mmH2O,查CSF WBC180*10^6/L,单个核60%,糖3.0,氯113,总蛋白1200mg/L。涂片、培养(-)
临床诊断:结核性脑膜炎
抗结核+激素2天退热。病例四病例四31岁,女,医生,4个月前剖腹产,后一直休产假在家,发热5天,发热时自觉辛苦,全身不适,退热后正常与平时无异。无寒战及其他不适。近3天无大便,今日轻度腹泻。查体:精神可,余(-)。二次血常规,一次完全正常,一次全项目只有嗜酸粒细胞略低,WBC 5.7*10^9/L,N65%,二次尿常规,一次正常,一次尿白细胞+-,红细胞2个/视野(参考0-2)。肝肾功能、胸片、心电图均正常。
血培养、骨髓培养、ANA系列结果未回。
入院的予哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素治疗3天无退热。
肥达试验:抗O 1:80(-),抗H 1:80(++),甲型副伤寒1:80(++)(参考<=1:80)
血培养:甲型副伤寒菌,哌拉西林舒巴坦、复达欣敏感
复达欣+可乐必妥1天退热。病例五病例五12岁男性,发热10天。其他伴随症状不明显。查体:双颈前、锁骨上多个肿大淋巴结。门诊血常规:WBC 9.7*10^9/L,L65%,单核细胞13%,HGB109g/L,PLT正常。肝功能:ALT65U/L,TB27umol/L。B超示肝大、脾大,颈部多个肿大淋巴结。PCT 2.3ng/L。入院后复查血常规:WBC13.5*10^9/L,L65%,单核细胞14%,HGB90g/L,PLT正常。
入院考虑:传单?
骨穿结果考虑:噬血细胞综合征
颈部CT增强考虑:淋巴瘤
淋巴结活检淋巴瘤。病例六病例六5岁,男,反复发热2个月,伴长期咳嗽、腹泻。查体:消瘦,口腔见多量白斑,双肺闻罗音。双下肢见散在陈旧皮疹。入院查:胸片:肺炎。大便常规(-)WBC 11*10^9/L,N72%, HGB92g/L、PLT正常。PCT 0.75ng/L。生化:ALB29g/L。
入院后予拉氧头孢、美洛西林、阿奇霉素等多种抗菌药,症状无明显好转。
查HIV抗体:待复查。
诊断:AIDS病例六病例六32岁男,发热1个月,中高热为主,无寒战,每次发热时自觉全身关节痛,全身不适难忍,退热后与平时无异。在当地予多种抗菌药(不详)无效。
入院后查:WBC 15*10^9/L,N78%, HGB、PLT正常。PCT 0.15ng/L。生化:ALT120U/L,余正常。
ESR 120,CRP90。胸片、ECG、B超、ANA系列正常,肿瘤全套:Fer较高,余正常。骨髓检查:不除外感染性骨髓象。
予头孢他定、左氧氟沙星、舒普深等多种抗菌药1周无效。
请风湿科主任会诊考虑:成人still’s病。
予强的松60mg qd、萘普生2#tid、甲氨蝶磷5mg Qw。1-2天后不再发热。病例七病例七65岁男,反复发热1个月,中高热为主,曾有寒战。查体(-)。
血常规:WBC、N稍高,PCT稍高,ESR稍快。尿、便、生化、肿瘤全套、ANA系列、胸片、B超、ECG(-)骨髓检查:不除外感染性骨髓象。
予舒普深、左氧、丁胺卡那等无效。
腹部CT:大肠局部肠壁稍厚。
肠镜+活检:无特殊。
后血培养:铜绿假单胞菌。按药敏予泰能1周无效。
复查肠镜:活检:淋巴瘤。 发热查因发热查因1、概念
2、诊断、分析思路
3、常见病列
4、各常见病的诊断线索
5、处理流程
6、一些宏观技巧
7、病例分析Company Logo概念概念不明原因发热(UFO):发热持续超过3周以上,最高超过38.5度,经问病史、查体、常规检查不能明确诊断。
临床中常见的发热查因(个人意见): 以发热为主要表现,经问病史、查体,门急诊无法进行临床诊断者。
通过认真问诊、查体、常规检查,能缩小考虑范围,收至合适的科室。
UFO患者中感染性发热占多,超过一半以上。
本文未提及的发热性疾病并非少发,而是根据问诊、查体、常规检查多能很快诊断。诊断、分析思路诊断、分析思路发热查因感染性发热细菌非感染性发热肿瘤、血液病特殊细菌病毒真菌寄生虫(疟疾)结缔组织病结核立克次体支原体、布氏杆菌等其他:如中枢热等常见病列表常见病列表1、感染性(广东)
(1)细菌
败血症、伤寒/副伤寒、感染性心内膜炎、局部脓肿、
(2)特殊细菌
恙虫病、结核病(结膜脑等)
(3)病毒
艾滋病、传染性单核细胞增多症、流行性出血热
(4)寄生虫
疟疾
(5)深部真菌感染
真菌性败血症、真菌性肺炎、尿路感染常见病列表常见病列表2、肿瘤、血液病
淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病,其他部位肿瘤。
3、结缔组织病
SLE、成人Still’s病,其他。
4、其他
中枢热等。常见病及其诊断线索——细菌常见病及其诊断线索——细菌1、感染性发热
(1)细菌
①败血症
寒战后高热。
检查:血培养(使用抗菌药前抽阳性率显著提高);PCT多明显升高。
确诊:血培养至细菌。
②伤寒、副伤寒
伤寒杆菌感染的败血症。症状、检查多无特异,临床诊断困难。
小部分便秘、腹泻、轻度腹痛,下腹可能轻压痛。
检查:血常规(WBC、嗜酸粒细胞)、血培养、骨髓培养。肥达试验。B超(可脾大)。常见病及其诊断线索——细菌常见病及其诊断线索——细菌③亚急性感染性心内膜炎
绝大部分有心脏杂音、贫血、镜下血尿蛋白尿、补体低、肾损害、血培养可能阳性、心脏彩超可能发现瓣膜病变、发现赘生物。
血培养(多次,在PG治疗前)、心脏彩超、血尿常规、肾功能、补体、食管超声(当临床怀疑IE但心脏超声未发现赘生物时)
诊断:发热+心脏杂音+血培养阳性+超声发现心脏赘生物+贫血+血尿蛋白尿等,越多表现越支持。
临床怀疑,大剂量青霉素(400万U Q6h)诊断性治疗有效也可能支持。
④局部脓肿:如肝脓肿、脑脓肿常见病及其诊断线索——特殊细菌常见病及其诊断线索——特殊细菌(2)立克次体——恙虫病
每天均高热,伴头痛、面潮红、结膜充血。超过7-10无有效治疗常出现严重的多器官损害甚至衰竭。
湛江地区任何发热待查病人均应从头到脚检查有无焦痂(包括头皮、阴囊、包皮、阴茎阴唇);外斐试验;肝功能;血常规。
确诊:症状+焦痂考虑诊断:多西环素(0.2 qd)诊断性治疗有效。多当天退热。阿奇霉素、霉霉素多数有效。
(3)结核杆菌——结核病
结脑、淋巴结结核、支气管内膜结核、肝肾盆腔腰椎结核
胸片、结核抗体、血沉、PPD、腰穿、局部CT、纤支镜
抗结核诊断性治疗2周有效
(4)支原体——支原体肺炎
儿科一些用头孢、青霉素类抗感染无效的肺炎。支原体抗体滴度高。阿奇霉素有效。
常见病及其诊断线索——病毒常见病及其诊断线索——病毒(5)病毒
①艾滋病:
长期腹泻、消瘦,严重的间质性肺炎、真菌性肺炎、呼衰,消化道、口腔真菌感染,陈旧皮疹。儿童更易漏诊。
②流行性出血热
发热、急性肾衰、休克、出血,血常规:WBC明显升高,PLT降低;大量蛋白尿。主要是对该病存在警惕性。
③传染性单核细胞增多症
儿童青少年多。
发热、淋巴结肿大、肝脾大、肝损害、异淋>10%
WBC升高,淋巴为主。EB抗体、淋巴结触诊、肝功能、外周血涂片、腹部B超。常见病及其诊断线索——真菌、寄生虫常见病及其诊断线索——真菌、寄生虫(5)真菌
①肺真菌病
一般长期使用广谱抗菌药、激素、细胞毒药物、糖尿病者、AIDS等免疫功能低下者才考虑。
检查:胸片、胸部CT、多次痰涂片、痰培养。
诊断:3次痰培养阳性,痰涂片找到孢子体和菌丝
②真菌性尿路感染、真菌性败血症、新型隐球菌性脑膜炎
同①。行尿培养、血、CSF培养。
(6)寄生虫
疟疾
住在或新近到过疫区(如海南、云南),反复寒战高热、脾大、进行性贫血。
血、骨髓涂片找疟原虫 常见病及其诊断线索——肿瘤、血液肿瘤常见病及其诊断线索——肿瘤、血液肿瘤2、肿瘤
(1)淋巴瘤
单处或多处无痛性淋巴结肿大,难明原因的发热。
骨髓检查(诊断部分)、淋巴结活检、CT、PETCT。
(2)恶组:WBC、PLT明显减少,可黄疸、多器官损害,血、骨髓涂片可发现异常网状细胞。
(3)白血病
贫血、发热、出血、感染。看血常规可考虑到。
检查:血常规、骨髓检查
(3)血液系统以外肿瘤
若不合并感染,肿瘤热常为低热,同时有贫血、消瘦、乏力等慢性消耗表现。须结合临床表现做针对部位的检查,如CT、MR、PETCT。常见病及其诊断线索——结缔组织病常见病及其诊断线索——结缔组织病3、结缔组织病
关节痛、皮疹为此类病的常见症状。女性更多发。
(1)SLE
典型的易诊断。当她以发热为唯一症状时,容易漏诊。
检查:任何发热查因均须查ANA系列排除。中青年女性必要时须复查。
诊断:仅表现为发热者,Sm抗体阳性者高度怀疑,补体(C3)有助诊断,肾活检可确诊。
(2)成人Still病
并不少见。发热>39。C,>1周;关节痛>2周;皮疹,WBC高、Fer显著升高等。
Fer显著升高>2500ug/L助于诊断,肝功损害可为心里诊断依据之一。常见病及其诊断线索——结缔组织病、中枢热常见病及其诊断线索——结缔组织病、中枢热排除肿瘤、感染、常见免疫疾病(如SLE、RA),激素(强的松50-60mg qd)诊断性治疗若有效亦可为免疫疾病的支持点。
(3)其他结缔组织病
如过敏性紫癜、其他结缔组织病、未分化结缔组织病(具有多个目前已知结缔组织病的特点但不能诊断其中一个)等。
4、中枢性发热
由炎症、肿瘤、外伤引起的下丘脑综合征可致长期不规则发热。处理流程(个人意见)处理流程(个人意见)(一)湛江地区最需首先考虑的常见病
恙虫病
败血症
结核病(结核脑)
伤寒/副伤寒
肺部感染
艾滋病
传单
淋巴瘤
恶组
SLE
成人Still病处理流程(个人意见)处理流程(个人意见)(二)首诊发热查因住院病人第一时间需做检查:
三大常规、生化全套、胸片、心电图等常规检查
血培养+药敏
血沉
凝血四项
乙肝二对半
腹部、泌尿系、妇科B超
输血三项
PPD
CRP
肥达、外斐试验
降钙素原
支原体抗体(儿科)
血涂片(儿科)
处理流程(个人意见)处理流程(个人意见)(三)上述检查无法明确诊断时
抗核抗体系列(中青年女性应常规检查)
补体
风湿四项
结核抗体
肿瘤标志物全套、Fer(铁蛋白)
骨髓检查
心脏彩超
纤支镜
淋巴结活检肾活检
PET/CT
一些宏观技巧一些宏观技巧发热时间越长,感染性疾病可能性越小。超过3个月的感染病只有:结核、黑热病、布鲁菌病、慢性疟疾。
血沉极快者,常提示结缔组织病的可能,若有皮疹和关节痛可能性极大。
PCT对于鉴别细菌/非细菌性有一定价值。伤寒/副伤寒可能轻度升高;肿瘤/血液病合并感染常升高。
长期发热诊断极为困难的一定要考虑到结核病和肿瘤(包括血液肿瘤),其表现千变万化。结核病缺乏很好的特异诊断方法,结核病始终是不能轻易排除的疾病。诊断性治疗诊断性治疗
(1)抗结核诊断性治疗:若考虑或不排除结核但抗菌无效,可考虑予四联抗结核药2周观察发热和症状,若有效支持结核,可继续使用。
(2)激素:若完善检查仍无法明确诊断,降钙素原不高,抗结核无效或症状偏向于结缔组织病,可考虑激素诊断性治疗,例如地塞米松10mg iv*3d,或强的松50-60mg qd*1周,若症状明显好转且热退,则考虑结缔组织病可能性大。
(3)抗真菌治疗:因有一定副作用,价格昂贵,须明确患者感染真菌的危险因素,临床表现上有一定的支持点才考虑抗真菌治疗。
(4)经验性抗菌:严格来说,UFO除非危重,否则不主张未作检查、观察而直接抗菌。由于医患关系等因素,临床常一开始就抗菌。疑难病例疑难病例病史:
77岁农村女性,主诉:反复发热1月余,水肿伴肉眼血尿1周。2012-1-8入院。
1月余前开始中高热,几乎每天都,当时无伴其他不适,在当地卫生所使用PG等各种抗感染药效果欠佳。1周前开始肉眼血尿、水肿,无膀胱刺激刺激症状,遂入院。
既往无特殊。
入院查体:T38,BP162/90mmHg,精神萎靡,中度贫血貌,浅表淋巴结未及,心肺无异常,腹平软,上腹轻压痛,双下肢中度凹陷性水肿。
入院诊断:发热查因:泌尿系感染?败血症?
检查:WBC 15*10^9/L,N90%,HGB 87g/L。尿常规:尿PRO+-,BLD +3,镜下WBC15个,生化全套示ALB 23,血脂低,Scr正常。ESR 83,CRP 188,骨髓检查:感染伴增贫。先后查:血、尿、骨髓培养均阴性,肥达外斐、输血三项、ANA、ENA系列、肿瘤全套、结核抗体、PPD、均阴性,胸片、腹、泌、妇B超、上消化道钡餐造影,均无明显阳性发现。
疑难病例疑难病例入院后先后给予以下抗菌药:头孢哌酮他唑巴坦(5d)、左氧(3d)、克林霉素(4d)、稳可信(万古霉素3d)、青霉素(6d)、多西环素(6d),仍持续发热,可达39.2度,第一次使用地米5mg后可退热,精神可有所好转,接下来继续用了几天,效果不好。
1-16复查血常规WBC、N无变化,HGB 74g/L,生化8项Scr 186。尿蛋白+1,潜血+2。
1-21复查生化:WBC 18.8*10^9/L,N88%,Scr 276,ALB 21。降钙素原(PCT):5。
一般情况越来越差,明显低蛋白血症、水肿、贫血,诉持续上腹痛、双下肢肌肉痛,患者经济较差,腹部CT未做,支持治疗无法到位,用药受限制。疑难病例疑难病例之后我们又改用美平(进口美罗培南)抗感染无效。
再后来,我们因不能排除她感染性心内膜炎的可能性,查心脏彩超(结果:二尖瓣中量返流,三尖瓣少量返流,EF正常,未见赘状物)的同时2011-1-21直接给予大量青霉素(400万U q8h,患者体重37KG),1-23开始用加美平(进口美罗培南),用后1-22,1-23,1-24连续三天体温正常,这是之前从来没有过的,怕是美平干扰,停掉美平单用PG后仍一直没发热。
但患者自觉症状无任何好转,仍诉持续腹痛腹胀明显。
大剂量青霉素钠治疗后热退,1-26出现急性左心衰。那时,我们才觉悟了!疑难杂症——结果疑难杂症——结果现诊断感染性心内膜炎基本确定,理由如下:
1、临床表现
患者有:
(1)发热,多<39度,伴双下肢肌肉痛。
(2)动脉栓塞:患者持续上腹痛、腹胀,抑酸解痉等无效,钡餐B超淀粉酶无异常,高度怀疑赘生物脱落所致肠系膜动脉栓塞。
(3)贫血
(4)急性左心衰:可能为瓣膜穿孔或腱索断裂所致。
(5)肾功能损害:可能为免疫复合物所致肾小球肾炎或肾动脉栓塞。
疑难杂症——结果疑难杂症——结果2、辅助检查:
患者有:
(1)尿常规异常
(2)C3低、WBC、N高。
(3)心脏彩超虽未发现赘生物,但不能因此除外IE;发现退行性瓣膜病可作为IE发病的易感因素。
(4)血培养虽然阴性,但入院前已在卫生所反复用过一个月抗生素,且没有多次查血培养。
3、大量青霉素治疗后次日退热,连续4天体温正常,以前从未有过。
实习医生小讲课实习医生小讲课1、实习医生基本知识4/2
2、慢性乙型肝炎的诊断和抗病毒治疗1/3
3、发热查因11/3
4、中枢神经系统感染的诊断和分析25/3
5、如何制定抗菌
8/4
6、常见化验结果的解读
7、合理选择护肝药
8、上消化道出血的止血方案
9、肝硬化合并糖尿病的胰岛素降糖方案
10、肝功能异常查因
11、禁食患者的补液方案
12、破伤风的诊断的处理
14、手足口病的诊断和处理
14、数个小儿传染病的诊断和治疗要点
15、如何复习和准备执业医师考试
本文档为【发热查因2013-3】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。