大面积脑梗死50例临床分析

ＣＷＩ主要依赖颅脑 ＣＴ或 ＭＲＩ等影像学检查，ＭＲＡ、 ＤＳＡ、ＡＰＥＣＴ等技术在 ＣＷＩ病因学追查方面有一定的帮 助。明确梗死灶位于两条脑动脉终末支的交界处，即分水 岭区，但由于 ＭＲＩ可在冠状面、横断面、矢状面显示梗死 灶，易于准确地判断梗死灶的位置和形状，因此 ＭＲＩ优于 ＣＴ，对那些不典型的、不是位于重要分水岭的 ＣＷＩ，更适宜 ＭＲＩ检查。本组均给予扩容、改善脑血液循环、抗血小板聚 集、脑保护剂等治疗，并针对病因治疗。１２例 ２天内入院 的病人予以低分子肝素钠治疗，本组病例一般预后良好，经 治疗后临床症状和体征均有较大程度的改善。 ［参考文献］ １　侯熙德，周孝达，陈清棠，等．神经病学，第 ３版．北京：人民卫生 出版社，１９９６，１２０－１２１． ２　王新德，郭玉璞，谭铭勋，等．脑血管疾病．北京：中国科学技术 出版社，１９９３，１２６－１２９． ３　 ＴｏｒｖｉｋＡ．Ｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆｗａｔｅｒｓｈｅｄｉｎｆａｒｃｔｓｉｎｔｈｅｂｒａｉｎ． Ｓｔｒｏｋｅ，１９８４，１５（２）：２２１． ４　隋邦森，赵承寅，陈雁冰，等．脑血管疾病 ＭＲ、ＣＴ、ＰＳＡ与临床． 北京：人民卫生出版社，１９９１，１５８－１５９． ５　吴伟利．后交通动脉的解剖变异是缺血性脑梗塞危险因素．国 外医学·神经病学神经外科学分册，１９９５，２２（２）：１０６． ６　胡维铭，王维治．神经内科主治医师 ６９９问．北京：北京医科大 学、中国协和医科大学联合出版社，１９９８，４２３． （收稿日期：２００６－０９－２０）　（编辑：巨　杨） 大面积脑梗死 ５０例临床 郑洪光 ［中图分类号］　R743133　　　　［文献标识码］　B　　　　［文章编号］　1681 －6676（2006）11 －1276 －02 　　大面积脑梗死是指因颈总动脉、颈内动脉或大脑中动 脉主干闭塞而引起大脑半球较大面积的梗死，其表现除常 见的临床表现外，还出现因急性颅内压增高所致的头痛、呕 吐、意识障碍。严重者因脑疝而死亡［１］。是脑梗死中较严 重的一类。为了探讨大面积脑梗死的病因、治疗方法及预 后，现将我院 ２００２年 ２月 ～２００６年 ４月收治的 ５０例大面 积脑梗死病例分析如下。 1　临床资料 111　一般资料　本组 ５０例，男 ３３例，女 １７例；年龄 ３１～ ８２岁，平均 ７０1５岁。既往史：高血压 ３６例，冠心病 １８例， 风湿性心脏病６例，房颤１２例，糖尿病１５例，发病后６ｈ内 入院者 ６例，６ｈ以上及时间不明确者４４例。 112　临床表现　活动中发病 １９例，安静状态下发病 ３１ 例；意识障碍 ２２例（嗜睡 １０例，昏睡 ５例，浅昏迷 ４例，深 昏迷 ３例），失语 ３０例（运动性失语 １５例，感觉性失语 ６ 例，混合性失语 ９例），呕吐 ２５例，同向性凝视 ２８例，肢体 偏瘫 ５０例。 113　影像学检查　所有病例入院后即给予头颅 ＣＴ检查， ６ｈ内入院者 ６例均未见异常，６ｈ以上及时间不明确者 ４４ 例，其中１５例显示占位效应，２９例显示颞叶及基底节区低 密度影；２４～４８ｈ后复查 ＣＴ均显示大面积脑梗死灶，其中 左侧额颞顶叶梗死 １０例，额顶叶梗死 ８例，颞顶叶梗死 ９ 例，颞顶叶及基底节梗死７例；右侧额颞叶梗死 ６例，右颞 叶及基底节区梗死２例，左侧半球梗死６例，右侧半球梗死 ２例，全部病例均有侧脑室受压，２５例中线结构轻度移位，２ 例明显移位。 114　治疗　根据发病时间及影像学改变分别治疗，发病超 过 ６ｈ或已有影像学改变者 ４５例给予常规治疗，２０％甘露 醇、甘油果糖、速尿脱水降颅压；口服或鼻饲中药安宫牛黄 丸 １丸，每日 ２次；辨证口服或鼻饲中药益气活血、化痰开 作者单位：１０２４００北京，北京市房山区中医医院内一病区 窍、通腑导滞，静点中药（丹参、川芎嗪、舒血宁、醒脑静）活 血化瘀、醒脑开窍；西药抗自由基、营养脑细胞及对症治疗； 发病６ｈ以内尿激酶溶栓治疗５例，１例因合并脑疝并进行 性加重行去骨减压手术。 115　结果及预后　５０例共存活３８例，死亡１２例。均死于 脑疝及并发症。发生出血性梗死１１例，其中常规治疗 ９例 （８２％），溶栓后２例（１８％），短期治疗后全部遗留肢体偏 瘫，生活不能自理。３个月后随访，２３例经系统康复锻炼， 生活能部分自理，１５例完全不能自理。 2　讨论 大面积脑梗死是由于脑动脉主干阻塞所致，ＣＴ呈现大 片低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较 大，目前无明确定义，临床多依据以下两种标准：Ａｄａｍａｓ标 准，梗死直径 ＞３ｃｍ，并累积两个以上解剖部位的大血管主 干供血区的脑梗死［２］；梗死直径 ＞４1０ｃｍ以上，或影响 ２ 个脑叶以上的梗死或梗死面积≥２０ｃｍ２时即可诊断［３］，本 组病例均符合上述两种标准。 大面积脑梗死好发于老年人，男性多于女性，此病是多 因素疾病，多危险因素之间关系复杂，它们相互影响、相互 作用。年龄、高血压、心脏病、遗传、糖尿病、吸烟、酗酒、高 盐饮食、脂代谢紊乱、红细胞压积高、高纤维蛋白原和高血 小板聚集、高同型半胱氨酸血症是其危险因素。不论何种 病因，均可使动脉内皮细胞吞噬大量脂质并增生，形成大量 的泡沫细胞；而后内皮细胞发生坏死并形成斑块。由于内 皮细胞的坏死，内膜下胶原组织被暴露并接触到血小板后 迅速使之黏附；继之，血小板释放出 ＡＤＰ、５－羟色胺、儿茶 酚胺、前列腺素 Ｇ２、血栓素Ａ２、内皮素及钙离子等物质。其 一方面使动脉收缩，管腔更加狭窄；另一方面使血小板聚 集、黏附，同时网络纤维蛋白原和红细胞，逐渐形成血栓。 缺血性卒中的治疗主要针对两个问题：一是溶栓治疗 解决缺血半暗带血流灌注，二是保护缺血脑组织，减轻因再 灌注而导致的损害。大面积脑梗死局部缺血缺氧水肿严 ·６７２１· 中华现代内科学杂志　ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｏｄｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ　　２００６年第３卷　第 １１期 重，可引起明显的占位效应，脑室受压或中线移位，严重者 形成脑疝，导致延髓呼吸和循环受压而致死。 本组５０例临床治疗回顾性分析显示，以 ２０％甘露醇、 甘油果糖、速尿脱水降颅压、抗自由基及中医药治疗预防并 发症等是治疗本病的安全有效。溶栓及抗凝治疗并未 取得满意疗效，反而会增加出血性梗死发生率，其中脑栓 塞，多由心脏附壁血栓或颈动脉近段粥样硬化斑块脱落所 致，因此，对于合并房颤或活动发病的大面积脑梗死患者应 慎重溶栓，防止出血性梗死发生，脑梗死的抗凝治疗则被循 证医学认为无效［４］。 根据中医传统理论，运用中医辨证论治原理，利用“三 因制宜”的基本原则，因人而异，灵活采取中药方法，进行 内服性治疗，具有适合病情的作用。中医学认为，中风为本 虚标实之证，本虚以气虚为主，标实以瘀血痰浊阻滞多见， 治疗予以活血益气，化痰通络之法。实验研究表明，活血益 气对脑梗死脑细胞有着显著的保护作用，并对脑缺血所致 的多器官损伤具有明显的改善效果［５～７］。 大面积脑梗死病人，发病后肢体瘫痪，卧床，胃肠功能 紊乱，往往腹胀，便秘，重者应激性溃疡，病情出现脾胃瘀滞 证运用中药通腹导滞，活血化瘀可以减少胃肠功能紊乱发 生。一般的疗法，予以脱水时易造成电解质紊乱，造成低 钠、低钾血症，此时予以中药增液汤会明显减轻并发症的发 生。辨证论治和整体观念为中医治疗学的特色，决定了中 医药的效果是作用在多靶点和多层次的，对中医药治疗脑 梗死的大量研究报道证明了这一点，中医治疗脑梗死的机 制可通过拮抗自由基损伤、降低炎症级联反应的损伤、调节 前列腺素代谢、降低钙超载、调节神经肽平衡、降低交感肾 上腺系统等而实现的［８］。 大面积脑梗死致残率高、病死率高、预后差，严重影响 患者生活质量，因此，早期控制脑血管病的危险因素，预防 发作十分重要。在急性期的治疗上，采取中西医治疗是一 种有效的治疗方法，是值得推广的治疗方案。 ［参考文献］ １　王维治，罗祖明．神经病学．北京：人民卫生出版社，２００２，１３１． ２　ＡｄａｍｓＨＰＪｒ，ＢｅｎｄｉｘｅｎＢＨ，ＫａｐｐｅｌｌｅＬＪ，ｅｔａｌ．Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｓｕｂ2 ｔｙｐｅｏｆａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ．Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓｆｏｒｕｓｅｉｎａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ．ＴＯＡＳＴ．ＴｒｉａｌｏｆＯｒｇ１０１７２ｉｎＡｃｕｔｅＳｔｒｏｋｅＴｒｅａｔｍｅｎｔ． Ｓｔｒｏｋｅ，１９９３，２４（１）：３５． ３　方伟．２０例大面积脑梗塞的临床与 ＣＴ分析．中风与神经病学杂 志，１９９３，１０（４）：１８０． ４　王拥军．脑血管病临床应更多地应用循证医学的概念．中华神 经科杂志，２０００，３３（５）：２６１． ５　李建生．益元活血方治疗老年腔隙性脑梗塞临床观察．河南中 医，１９９４，１４（５）：２９３－２９５． ６　李建生．益 元活血方 对老年腔隙 性脑梗塞 患者血 中 ＴＸＢ２－ ６ｋｅｔｏＰＧＦ１Ｒ影响．辽宁中医杂志，１９９６，２３（１２）：５３１－５３２． ７　李建生，李建国，赵君玫，等．肾活血、泻下及开窍活血方药对老 龄大鼠脑缺血再灌注多器官损伤的保护作用．河南中医，２０００， ２０（３）：１３． ８　王明航，李建生，刘轲．中医药保护脑缺血损伤的研究现状．中 西医结合学报，２００４，２（４）：２９９－３０１． （收稿日期：２００６－０８－２１）　（编辑：宋　青） 中药血栓通、复方丹参治疗脑血栓形成的体会 于　静 ［中图分类号］　R743133　　　　［文献标识码］　B　　　　［文章编号］　1681 －6676（2006）11 －1277 －02 　　脑血栓形成又称动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死［１］， 是由于脑动脉血管壁病变，尤其是在动脉粥样硬化基础上 形成血栓，造成供应脑部的动脉管腔狭窄、闭塞而导致局部 脑组织缺血、缺氧性坏死，从而出现相应的神经系统症状、 体征。本病是脑梗死中最常见的类型，急性期的死亡率约 ５％ ～１５％，存活者中残废率较高。因此，及时正确的治疗 本病是减少死亡率、致残率的关键。本文近 ５年来采 用中药血栓通、复方丹参治疗脑血栓形成的病人 １８例收到 不同效果，现总结报告如下。 1　资料与方法 111　一般资料　本组为近 ５年来治疗的１８例脑血栓形成 的患者，７０～７５岁中男 ３例，女 ３例；６０～７０岁中男 ３例， 女 ３例；５０～６０岁中男 ３例，女 ３例。１８例病人中完全性 卒中 ４例，进展性卒中７例，可逆性缺血性神经功能缺失 ７ 例。以上病例除 １例未做 ＣＴ检查外，其余均经上级医院 ＣＴ检查证实患者为脑梗死。上述病人中有 ５例经过住院 作者单位：１０２６０７北京，北京市大兴区安定镇中心卫生院 治疗，其中１例于住院 ２天后自动要求出院，其余病例均在 门诊或病人家中进行治疗。 112　发病后至开始治疗时间　 ＞６ｈ者 ７例，＜６ｈ者 １１例。　　 113　药物　丽珠集团利民制药厂生产：血栓通注射液，７０ ｍｇ／２ｍｌ。山西晋新双鹤药业有限责任公司生产：香丹注射 液，２ｍｌ／支。北京双鹤高科天然药物有限责任公司生产： 香丹注射液１０ｍｌ／支。 114　治疗方法　根据病情严重程度除采取调整血压、降颅 压、稀释血液、扩张血管、保脑等治疗措施外，均选用下述两 种药物联合治疗：（１）生理盐水２５０ｍｌ加血栓通 １０ｍｌ，每 日静点１次，连续 ７～１０天。（２）５％葡萄糖注射液（或生 理盐水）２５０ｍｌ加复方丹参注射液（香丹）２０ｍｌ，每日静点， 连续７～１０天。 2　结果 脑血栓治疗效果，见表１。评价标准：（１）完全恢复：无 任何肢体及其他方面功能障碍。（２）偏瘫：１侧肢体运动功 能障碍，伴有或不伴有失语。（３）１侧或单一肢体或双侧肢 ·７７２１·中华现代内科学杂志　ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｏｄｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ　　２００６年第 ３卷　第１１期