循证医学作业 (6)

循证医学作业 (6) 循证医学临床实践 一:疾病案例 王某，男，30岁，长期大量饮酒，08年体检查出脂肪肝(中度)，后来诊断为酒精性肝炎，经朋友介绍说Pentoxifylline治疗酒精性肝炎，前来询问医生是否有疗效 二:PICO与提出问题 根据病例PICO分析如下: P患中年男性 酒精性肝炎 者及 问题 I干预Pentoxifylline C比无或安慰剂 较措 施 O结治疗酒精性肝炎 果 确定临床问题:Pentoxifylline是否治疗酒精性肝炎 三:证据检索与评价 (一)证据检索 (1)中文文献:以“酒精性肝炎”为关键词，检索中国生物医学文献数据库。 (2)英文检索步骤如下 1:数据文献检索资源:我通过数据库pubmed和Cochrnae Library检索相关全文参考文献。 2:关键词及检索策略:输入的关键词主要是Pentoxifylline、hepatitis Alcoholic hepatitis 。我们在Cochrane HepatoBiliary Group Controlled Trials Register、Cochrane Library的 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE、Science Citation Index Expanded、 LILACS、clinicaltrials.gov的资料库中。 3:纳入及排除:所有以pentoxifylline治疗酒精性肝炎病人，并与控制 组比较的随机临床试验。检索得到的文献较多，筛选的标准如下:主要有一定 的真实性、可靠性、适用性。然后根据书本限制文献不是那么片面，主要针对 这个临床研究。所有文献都是以英文发的。 4:检索结果 共检索出9篇符合要求的文献，通过进一步发现我只发现有3篇 符合研究: (1):Kate Whitfield, Andrea Rambaldi, Jørn Wetterslev, Christian Gluud Pentoxifylline for alcoholic hepatitis October 2009 (2)Giuseppe Fede, Giacomo Germani, Christian Gluud, Kurinchi Selvan Gurusamy, Andrew K Burroughs Propylthiouracil for alcoholic liver disease June 2011 (3)Michelle Cleary, Glenn E Hunt, Sandra L Matheson, Nandi Siegfried, Garry Walter Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse March 2010 (二)评价证据 评价证据是循证医学实践最为重要和关键的一部。进行meta分析最重要的一步 是文献是否检索全面。评价时要充分考虑到证据的真实性、可靠性及适用性，得 出准确的结论指导。 1:方法与结论 我们收纳共包含336位病人的5个试验。共105位参加者(31%)死亡。在5个收纳的试验中，有4个有高偏误风险(80%)。由这5个试验的统合分析显示，相较于控制组，pentoxifylline可以减少病人的死亡率(RR 0.64; 95% CI 0.46至 0.89)。然而试验的序列分析并不支持这个结果，序列分析依累计数据的多次检定而调整。此外，5个试验中有4个判断为高偏误风险，因此有高估计疗效的风险。统合分析显示，pentoxifylline减少了因肝肾症候群导致肝脏相关的死亡率(RR 0.40; 95% CI 0.22 to 0.71)，但是试验序列分析并不支持这个结果。从1个试验的数据显示，相较于对照组，pentoxifylline可能会增加严重或不严重的不良反应之发生率。 根据上述信息得出结论:本文2位作者摘录数据，并评估发生偏误的风险。我们使用Rev Man Analysis进行含风险比率(RR)之二元化数据及含平均差(MD)之连续数据的统计分析，两者都採用95,的信赖区间(CI)。我们也使用试验的序列分析(TSA)进行二元化及连续数据的统计分析，以控制随机误差。如果只能从一项试验中取得数据，我们便使用费雪正确机率测验(Fisher's exact test)或司徒顿t (Studenttest)。没有足够的证据可得到pentoxifylline对於酒精性肝炎病人造成何种影响的结论:肝炎是一种肝脏的发炎性损伤。酒精对於肝脏是有毒的，太多酒精可能会导致酒精性肝炎。严重的酒精性肝炎会威胁生命。根据目前获得的最佳证据，仍无法支持或推翻使用pentoxifylline作為治疗酒精性肝炎的疗方。我们发现包括336位病人的5份文献;其中一半以pentoxifylline治疗，另外一半以安慰剂治疗或是未给予治疗。我们进行了这项系统性回顾和统计分析，但是无法找到确切的证据能证实pentoxifylline对於酒精性肝炎病人死亡率或肝脏疾病併发症是否产生有利的影响。Pentoxifylline似乎会导致更多严重和不严重的副作用。为了帮助判定是否应使用pentoxifylline治疗酒精性肝炎，我们需要设计更良好、执行更顺畅且大型的随机临床试验，以获得pentoxifylline 之益处或害处的短期(1个月以内)或长期(1个月以上)数据。根据现有数据显示pentoxifylline对於所有原因导致的死亡率及肝肾症候群导致的死亡率，可能具有正面的成效，但也增加严重和不严重的不良反应。然而，这证据仍未确定;尚无法对pentoxifylline2根据分析评价标准进行评价: 真实性:由于我们研究的问题是临床治疗的问题，因此最有力的证据应来 源于RCT或系统评价。而论证的强度、客观性、随访时间都具有一定的真实性。而且数据、文献都是通过循证医学权威网站进行查询，具有一定真实性。 重要性:经严格的分析与评价的病因学，除了满足真实可信外，还应该是重要的。RR、OR值越高，因果效应强度越大。 适应性:对于获取的经分析与评价既真实又重要的证据，当然要有的放矢地指导自己循证医学实践的科学决策，并力图应用、验证和取得良好的防治疾病的效果。 对於酒精性肝炎病人是否為正面、负面或中立影响下结论。 四 :实践决策 (一)根据文献实践决策 根据上述分析，我们能发现pentoxifylline 对酒精性肝炎有一定疗效，但是也有一定的负面作用。所以医生用药要慎重，必须征求患者的同意，方可用药 (二)循证医学的实践决策 虽然已有循证医学证明，但是他们的文献较少，具有局限性。所以医生用药要慎重，必须征求患者的同意，方可用药