循证医学作业 (6)
循证医学临床实践
一:疾病案例
王某,男,30岁,长期大量饮酒,08年体检查出脂肪肝(中度),后来诊断为酒精性肝炎,经朋友介绍说Pentoxifylline治疗酒精性肝炎,前来询问医生是否有疗效
二:PICO与提出问题
根据病例PICO
如下:
P患中年男性 酒精性肝炎
者及
问题
I干预Pentoxifylline
措施
C比无或安慰剂
较措
施
O结治疗酒精性肝炎
果
确定临床问题:Pentoxifylline是否治疗酒精性肝炎
三:证据检索与评价
(一)证据检索
(1)中文文献:以“酒精性肝炎”为关键词,检索中国生物医学文献数据库。
(2)英文检索步骤如下
1:数据文献检索资源:我通过数据库pubmed和Cochrnae Library检索相关全文参考文献。
2:关键词及检索策略:输入的关键词主要是Pentoxifylline、hepatitis
Alcoholic hepatitis 。我们在Cochrane HepatoBiliary Group Controlled Trials Register、Cochrane Library的 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE、Science Citation Index Expanded、
LILACS、clinicaltrials.gov的资料库中。
3:纳入及排除
:所有以pentoxifylline治疗酒精性肝炎病人,并与控制
组比较的随机临床试验。检索得到的文献较多,筛选的标准如下:主要有一定
的真实性、可靠性、适用性。然后根据书本限制文献不是那么片面,主要针对
这个临床研究。所有文献都是以英文发表的。
4:检索结果 共检索出9篇符合要求的文献,通过进一步发现我只发现有3篇
符合研究:
(1):Kate Whitfield, Andrea Rambaldi, Jørn Wetterslev, Christian Gluud Pentoxifylline for alcoholic hepatitis October 2009
(2)Giuseppe Fede, Giacomo Germani, Christian Gluud, Kurinchi Selvan Gurusamy, Andrew K Burroughs Propylthiouracil for alcoholic liver disease
June 2011
(3)Michelle Cleary, Glenn E Hunt, Sandra L Matheson, Nandi Siegfried, Garry Walter Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse March 2010
(二)评价证据
评价证据是循证医学实践最为重要和关键的一部。进行meta分析最重要的一步
是文献是否检索全面。评价时要充分考虑到证据的真实性、可靠性及适用性,得
出准确的结论指导。
1:方法与结论
我们收纳共包含336位病人的5个试验。共105位参加者(31%)死亡。在5个收纳的试验中,有4个有高偏误风险(80%)。由这5个试验的统合分析显示,相较于控制组,pentoxifylline可以减少病人的死亡率(RR 0.64; 95% CI 0.46至 0.89)。然而试验的序列分析并不支持这个结果,序列分析依累计数据的多次检定而调整。此外,5个试验中有4个判断为高偏误风险,因此有高估计疗效的风险。统合分析显示,pentoxifylline减少了因肝肾症候群导致肝脏相关的死亡率(RR 0.40; 95% CI 0.22 to 0.71),但是试验序列分析并不支持这个结果。从1个试验的数据显示,相较于对照组,pentoxifylline可能会增加严重或不严重的不良反应之发生率。
根据上述信息得出结论:本文2位作者摘录数据,并评估发生偏误的风险。我们使用Rev Man Analysis进行含风险比率(RR)之二元化数据及含平均差(MD)之连续数据的统计分析,两者都採用95,的信赖区间(CI)。我们也使用试验的序列分析(TSA)进行二元化及连续数据的统计分析,以控制随机误差。如果只能从一项试验中取得数据,我们便使用费雪正确机率测验(Fisher's exact test)或司徒顿t
(Studenttest)。没有足够的证据可得到pentoxifylline对於酒精性肝炎病人造成何种影响的结论:肝炎是一种肝脏的发炎性损伤。酒精对於肝脏是有毒的,太多酒精可能会导致酒精性肝炎。严重的酒精性肝炎会威胁生命。根据目前获得的最佳证据,仍无法支持或推翻使用pentoxifylline作為治疗酒精性肝炎的疗方。我们发现包括336位病人的5份文献;其中一半以pentoxifylline治疗,另外一半以安慰剂治疗或是未给予治疗。我们进行了这项系统性回顾和统计分析,但是无法找到确切的证据能证实pentoxifylline对於酒精性肝炎病人死亡率或肝脏疾病併发症是否产生有利的影响。Pentoxifylline似乎会导致更多严重和不严重的副作用。为了帮助判定是否应使用pentoxifylline治疗酒精性肝炎,我们需要设计更良好、执行更顺畅且大型的随机临床试验,以获得pentoxifylline
之益处或害处的短期(1个月以内)或长期(1个月以上)数据。根据现有数据显示pentoxifylline对於所有原因导致的死亡率及肝肾症候群导致的死亡率,可能具有正面的成效,但也增加严重和不严重的不良反应。然而,这证据仍未确定;尚无法对pentoxifylline2根据分析评价标准进行评价:
真实性:由于我们研究的问题是临床治疗的问题,因此最有力的证据应来
源于RCT或系统评价。而论证的强度、客观性、随访时间都具有一定的真实性。而且数据、文献都是通过循证医学权威网站进行查询,具有一定真实性。
重要性:经严格的分析与评价的病因学,除了满足真实可信外,还应该是重要的。RR、OR值越高,因果效应强度越大。
适应性:对于获取的经分析与评价证明既真实又重要的证据,当然要有的放矢地指导自己循证医学实践的科学决策,并力图应用、验证和取得良好的防治疾病的效果。
对於酒精性肝炎病人是否為正面、负面或中立影响下结论。
四 :实践决策
(一)根据文献实践决策
根据上述分析,我们能发现pentoxifylline 对酒精性肝炎有一定疗效,但是也有一定的负面作用。所以医生用药要慎重,必须征求患者的同意,方可用药 (二)循证医学的实践决策
虽然已有循证医学证明,但是他们的文献较少,具有局限性。所以医生用药要慎重,必须征求患者的同意,方可用药